Несмотря на то, что женское молоко богаче коровьего по содержанию витаминов A, D, Е и С, дети после 1 мес жизни нуждаются в дополнительном введении витаминов. Недостаток витаминов восполняют соками из фруктов, овощей и рыбьим жиром. Если соками удовлетворяют потребность в витаминах группы С, группы В и Р, то с рыбьим жиром и морковью ребенок получает значительное количество витамина А (в чистом виде или в виде провитамина - каротина).
Соки из фруктов и овощей готовятся перед употреблением. При отсутствии свежих овощей и фруктов детям 1-2 мес жизни можно давать осветленные консервированные соки, а с 2-3 мес переходить на соки с мякотью. При их отсутствии даются синтетические витамины.
Целесообразнее давать различные соки в течение дня. Если соки цитрусовых (лимон, апельсин, мандарин, грейпфрут и др.) более богаты витаминами С и Р, чем яблочный, то последний богаче цитрусовых соков железом. Не следует смешивать капустный, яблочный и морковный, содержащие аскорбиназу - фермент, разрушающий витамин С, с другими соками. Соки следует всегда приготовлять extempore. Исключение составляют черпая смородина п облепиха, которые можно заготавливать впрок.
Наиболее богаты витамином С соки, приготовленные из черной смородины, плодов цитрусовых и шиповника.

Несомненно, доказанное биологическое преимущество естественного вскармливания перед искусственным совсем не означает, что это вскармливание во всех случаях гарантирует ребенку оптимальное обеспечение по всем необходимым ингредиентам. Это связано прежде всего с наличием определенного противоречия между относительно стабильным составом и количеством высасываемого молока и интенсивно растущей массой тела. В этих условиях сохранение адекватности питания возможно только при постоянном уменьшении относительной потребности в ингредиентах на единицу массы. Это имеет место по отношению к потребности в белке и в значительно меньшей степени по отношению к энергетическому обеспечению, по большинству же ингредиентов такая закономерность отсутствует. Поэтому возникает естественный предел обеспечения, связанный с достижением <критической> массы тела или возраста ребенка.

Такая оценка должна предприниматься только в том случае, если есть основания (как у врача, так и у матери) заподозрить начинающееся неблагополучие в питании ребенка. Такие основания могут возникнуть при беспокойстве ребенка и его крике до времени нормального кормления, урежении стула, уменьшении числа мочеиспусканий, уменьшении среднесуточных прибавок массы тела.
При кажущейся объективности калорийного метода он является вполне эквивалентным объемному методу, только выраженному в других единицах. Придавая стандартную калорийность 1 л женского молока, мы тем самым сближаем расчеты по обоим способам. Таким образом, в первой четверти года ребенок должен по калорийному методу получить около 180 мл молока на 1 кг массы тела, во вторую- 170 мл, в третью- 160 мл. И опять, как в объемном способе, уже после двух месяцев объем потребляемого молока становится равным 1 л и затем превышает его.

Наблюдения, проведенные по изучению количества получаемого молока при кормлении грудью матери, показали, что ребенок в разные часы высасывает различные количества молока. Это позволило прийти к выводу, что у ребенка имеется различная потребность в пище в течение дня. Поэтому появились предложения заменить строго дозированное вскармливание по часам так называемым <свободным> кормлением. Предлагаются различные методики свободного вскармливания. И. Р. Шастин разделил эти методики на четыре группы. К 1-й группе отнесены те методики, при которых свободное вскармливание проводится без каких-либо ограничений. Ребенок сам выбирает по своему вкусу смеси и ест сколько хочет и когда хочет. Во 2-ю группу вошли методики, где врачом определяется количество пищи, а время ее приема и число кормлений выбирает ребенок. К 3-й группе отнесены методики, при которых ребенок определяет количество пищи, но вводится ограничение числа кормлений в сутки. Врач определяет состав пищи, число кормлений. Количество же пищи на каждое кормление зависит от аппетита ребенка. К 4-й группе - так называемого частично свободного вскармливания - относится такой способ, при котором имеются определенные часы кормления, а количество пищи дается по желанию ребенка, но в определенных пределах.

Инструктаж должен проводиться при первом же посещении новорожденного ребенка участковым педиатром. В описании методики естественного вскармливания следует обращать внимание на целесообразные и нецелесообразные приемы. При этом крайне желательно не ограничиваться словесным инструктированием, но и практически помочь женщине правильно провести одно из кормлений. Систематизация отдельных приемов и этапов может быть примерно следующей:
1. Тщательное мытье рук с мылом.
2. Обмывание груди кипяченой водой. Подсушивание мягким полотенцем без растирания области соска и ареолы.
3. При выраженном нагрубании желез и плотной напряженной ареоле целесообразно добиться размягчения зоны ареолы путем сцеживания небольшого количества молока мягким круговым нажимом на край ареолы с помощью II и III пальцев руки. Иногда степень нагрубания может быть настолько большой, что ареола и сосок представляются <запавшими> внутрь. В этих случаях ребенок также не в состоянии захватить сосок вместе с ареолой, и при подготовке к кормлению необходимо сцедить гораздо большее количество молока.
4. Взяв ребенка на руки, занять удобное положение сидя, с упором ноги па небольшую скамеечку (высота скамеечки 20-30 см). Головка ребенка не должна быть запрокинута пли согнута вперед. Рука, поддерживающая ребенка, не должна осуществлять никакого нажима, так как это приведет к рефлекторному повороту головки в сторону от груди матери.
5. Грудь берется II и III пальцами противоположной руки за края ареолы сверху и снизу от соска. Пальцы сжимаются у основания соска таким образом, чтобы получить максимальное его вытягивание вперед.
6. Прикоснуться соском к губкам ребенка, и если ребенок его сразу берет, то постараться быстро ввести в рот сосок и всю область ареолы до поддерживающих пальцев. Если ребенок сразу не реагирует, то можно сделать несколько поглаживающих движений соском по губкам, коснуться языка и даже, используя нажим сверху большим пальцем, сцедить несколько капель молока в рот ребенка. При возбуждении сосания ввести сосок с ареолой. Неглубокое взятие соска и его <жевание> ребенком не обеспечивает сосания и приводит к обязательному травмированию кожи.
7. При хорошем взятии груди и начале сосания II палец, поддерживающий грудь сверху, используется для того, чтобы оттянуть внутри тот участок молочной железы, который может прикрывать носовые ходы и препятствовать дыханию ребенка.
8. При очень активном сосании и некотором <захлебывании> ребенка целесообразно через 8-10 мин прервать кормление для того, чтобы подержать ребенка вертикально в течение 1-2 мин и дать ему отрыгнуть воздух, заглоченный при сосании.
9. Для отнятия от груди в середине или в конце кормления нужно воспользоваться только полным прекращением сосательных движений и сжатия соска.
Иначе произойдет мацерация кожи. Если этот момент не наступает, то можно
ввести в угол рта ребенка и по ходу соска мизинец матери и <под защитой> мизинца освободить грудь. Можно с этой же целью зажать пальцем носик ребенка.
10. После удаления Еоздуха в середине кормления ребенок снова прикладывается к груди на 8-10 мин. Для повторного отнятия от груди используется тот же прием.
11. После окончания кормления и независимо от того, было или не было его прерывание в середине, ребенок снова держится вертикально 1-2 мин для отрыгиваиия воздуха.
12. При засыпании ребенка у груди или вялом сосании можно попробовать <теребить> его поддерживающей рукой по щечкам или сцеживать ему в рот небольшие количества молока. Нецелесообразно подтягивать сосок и менять его положение во рту ребенка. Это приведет только к выталкиванию и <жеванию> соска с его травмированием.
13. После кормления одной грудью остатки молока из этой груди полностью сцеживаются.
14. Заключительное обрывание груди и обсушивание сосков полотняной тряпочкой.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к кормлению ребенка грудью.
Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыванию к груди новорожденного ребенка являются тяжелые нарушения мозгового кровообращения с угрозой внутричерепного кровоизлияния, гемолитическая болезнь вследствие антигенной несовместимости эритроцитов по Rh-фактору или системе АВО (в первые 7-10 дней жизни), глубокая недоношенность (при отсутствии глотательного и сосательного рефлексов), тяжелые формы респираторных расстройств п некоторые другие тяжелые заболевания новорожденных. Таких детей кормят сцеженным молоком, а при гемолитической болезни - молоком других женщин.
Наряду с вышеперечисленными заболеваниями, новорожденного ребенка не рекомендуется кормить грудью и при некоторых тяжелых заболеваниях матери. К ним относятся: 1) заболевания почек с почечной недостаточностью; 2) врожденные и приобретенные пороки сердца, эндо- и миокардиты с сердечно-сосудистой недостаточностью; 3) тяжелые формы болезней крози и кроветворного аппарата; 4) выраженные формы базедовой болезни; 5) злокачественные опухоли; 6) острые психические заболевания.

Вскармливание новорожденного ребенка является чрезвычайно ответственным в силу того, что в первые дни жизни происходит самая напряженная адаптация всех физиологических систем и метаболических процессов и в аспекте значимости этого периода вскармливания для всей последующей цепочки взаимоотношений матери и ребенка, их взаимного приспособления в процессе кормления. Молозиво является весьма важной промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания фетального периода развития и началом энтерального (лактотрофного) питания ребенка (И. А. Аршавский).
До сих пор продолжает дискутироваться вопрос об оптимальном времени первого прикладывания к груди. Во многих зарубежных странах принято осущеставлять первое прикладывание еще в родильной комнате, буквально через 15- 20 мин после рождения ребенка. Аргументация этого метода включает в себя следующие положения. Считается, что раннее прикладывание обеспечивает более быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию; сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери и способствует более раннему сокращению матки; смачивание рта и пищеварительного тракта ребенка даже небольшими количествами молозива, имеющего самую высокую концентрацию иммуноглобулина А, существенно предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения; возможно, что максимально ранний контакт с матерью имеет значение в последующем формировании отношений (в том числе и для вскармливания) через механизмы импринтирования.

Пища матери, кормящей своего ребенка, должна быть полноценной в отношении количества и качества пищевых веществ, содержать достаточное количество различных минеральных солей и витаминов. Калорийность суточного пайка должна быть повышена на 700-2000 ккал, так как мать расходует дополнительно питательные вещества на образование молока. Средняя ежедневная секреция молока у подавляющего числа женщин колеблется от 850 до 1200 мл. Учитывая содержание белка в молоке, можно считать, что кормящая мать ежедневно выделяет около 15 г белка. На выработку 1 г белка молока требуется приблизительно 2 г белка пищи. Поэтому содержание белка в пищевом рационе кормящей женщины должно быть повышено приблизительно на 30-40 г и составлять не менее ПО-120 г. Несколько увеличивается и суточная потребность кормящей женщины в жире (до 120 г), углеводах (до 500-520 г). Одностороннее, качественно неполноценное питание сказывается на составе молока, а следовательно, на развитии ребенка. Неблагоприятно влияет на лактацию также и переедание. Как правило, кормящая мать должна получать смешанную пищу, содержащую достаточное количество свежих овощей и фруктов.

Психологическая подготовка беременной должна включать в себя одну или несколько индивидуальных бесед с врачом женской консультации или педиатром, под наблюдение которого поступит в последующем ребенок. Целью бесед является, с одной стороны, разъяснение женщине огромной значимости естественного вскармливания для благополучия ребенка, а с другой - внушение уверенности в том, что она способна к полноценной лактации и кормлению. Женщина должна выйти из кабинета врача твердо убежденной, что без грудного вскармливания она не испытает всей полноты и счастья материнства и что в лице врача она имеет постоянного союзника и наставника в этом ответственейшем деле ее жизни. Для натур тревожных и мнительных первостепенное значение имеет внушение уверенности в своих силах, здоровье и хорошем состоянии молочных желез. В отдельных случаях вполне целесообразно разъяснить и основные механизмы лактации, подтверждена как в работах зарубежных педиатров, так и в отечественных исследованиях.

Адекватное питание беременной обеспечивает не только правильное развитие и созревание внутриутробного плода, но и сложные физиологические перестройки, которые связаны со становлением лактационных механизмов. Рост плода, существенное увеличение массы матки, изменение молочных желез - все это напряженные пластические процессы, требующие своего обеспечения. Поэтому питание беременной женщины должно быть рассчитано прежде всего на покрытие повышенных потребностей во всех основных ингредиентах. Несоблюдение этого принципа, использование различных ограничений, особенно в белке и жире, как это ранее практиковалось в акушерской практике с целью уменьшения частоты и выраженности токсикозов беременности, всегда чревато отрицательными последствиями и для развивающегося плода, и для лактационной функции матери.