В зависимости от характера заболевания, по поводу которого ребенок поступил в хирургическое отделение, массы тела при рождении, тяжести состояния и динамики кривой массы в первые месяцы жизни может быть использовано естественное вскармливание, вспомогательное или полное парентеральное питание.
Естественное вскармливание при хирургических заболеваниях у новорожденных проводят по тем же принципам, что и у здоровых детей. Отличия касаются главным образом техники кормления.- В хирургических отделениях детей первых месяцев жизни чаще всего приходится кормить через зонд. Нередко это обусловлено характером патологии и видом проведенной операции. Кормление через зонд используют во всех случаях прямого анастомоза при атрезии пищевода, после операций двойной эзофагостомии, пункциоиальной гастростомии и Т-образного анастомоза при высокой кишечной непроходимости. Дополнительные показания к кормлению через зонд возникают и вследствие того, что новорожденные после операции быстро устают сосать из рожка и не высасывают назначаемое количество молока. Абсолютными показаниями к введению зонда являются отсутствие или выраженная незрелость сосательного и глотательного рефлекса и наличие у больного дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
В первые две недели послеоперационного периода применяют, как правило, постоянный полихлорвиниловый зонд, введенный через нос, а затем постепенно переходят на введение зонда перед каждым кормлением. Кормление продолжают 15-20 мин, а если ребенок срыгивает, то прибегают к капельному введению молока через зонд (3-5 капель в минуту).
Критерием адекватности питания, как и в физиологических условиях, является характер кривой массы тела. При отсутствии прибавки массы тела на естественном вскармливании детям назначают белковую дотацию в виде белкового молока, творога или кефира № 5. В этом случае стремятся достичь белковой нагрузки в пределах 3-3,5 г/кг в сутки.
Парентеральное питание (полное или вспомогательное) проводят по принципам, изложенным выше, с учетом возрастных особенностей этой группы больных. Опыт, накопленный в клинике хирургии детского возраста Ленинградского педиатрического медицинского института, показывает, что для новорожденных оптимальным является метод, сочетающий положительные качества гипералиментации по Didrick с использованием жиров.
Расчет энергетических потребностей должен исходить из того, что в первые 10 дней жизни калорийные нужды при парентеральном питании такие же, как при естественном вскармливании. При внутривенном кормлении, проводимом в более старшем возрасте, могут возникнуть показания для высококалорийной диеты (150 ккал и более на 1 кг массы тела в сутки). Переход к ней осуществляют поэтапно с учетом динамики кривой массы; каждое последующее увеличение калорийности проводят только тогда, когда ребенок перестанет прибавлять в массе на предыдущей нагрузке.
Для детей первых пяти дней жизни, когда возрастная калорийность может быть с первых суток парентерального питания обеспечена только 10% раствором глюкозы, рекомендуется схема, представленная в табл. 216. Если инфузионная терапия назначается в более старшем возрасте, переход на соответствующую калорийность происходит только с 4-5-го дня парентерального питания, эти 4-5 дней необходимы для адаптации к углеводной нагрузке. Общий объем жидкости в это время и дозы белковых препаратов должны соответствовать возрасту ребенка -по табл. 216. Однако углеводы вводят только в виде 10% раствора глюкозы. Назначение сразу после операции более концентрированных растворов приводит к гиперосмолярной коме. Только после того, как на фоне постоянного переливания 10% раствора глюкозы у ребенка исчезают гипергликемия и глюкозурия (обычно не превышающие 11,1 ммоль/л и 5 г/л соответствен-но), может быть осуществлен переход на 20% растворы углеводов.
При введении концентрированных растворов глюкозы особое внимание должно быть уделено инсулинотерапии. Назначение инсулина в стандартной дозе (1 ЕД на 4 глюкозы) облегчает адаптацию к нагрузке углеводами. Со второй недели внутривенных инфузии доза инсулина должна быть уменьшена на 1 ЕД на 8 г глюкозы. С 14-15-го дня парентерального питания инсулин может быть отменен полностью.
Как видно из табл. 216, со второй недели парентерального питания в состав переливаемых растворов включают жировые эмульсии. Их введение необходимо не только для обеспечения калорийности, но и для снабжения ребенка незаменимыми Насыщенными жирными кислотами. Этого удается достичь при дозе жира, не превышающей 2 г/кг в сутки. Подобная дозировка позволяет, с одной стороны, избежать дефицита линолисвой кислоты, с другой - уменьшить возможные осложнения при введении жировых эмульсий.
Суточные потребности в белках изменяются с возрастом детей: 0,5 г/кг-1-3-й день жизни, 1,0 г/кг - 4-5-й день, 1,5-2,0 г/кг - 7-10-й день и 2,5-3,0 г/кг - к концу второй недели жизни и старше. При длительном парентеральном питании, если прибавка массы тела недостаточна, доза внутривенно вводимого белка может быть увеличена до 4 г/кг. При гнойно-воспалительных процессах потребность в плазме и альбумине возрастает из-за необходимости лечения пшопротеинсмии. В связи с необходимостью ограничивать объем инфузии белки и азотистые продукты следует переливать в концентрированных (10%) растворах. Ребенок должен получать как нерасщеплениый белок, так и гидролизаты или смесь аминокислот. Растворы, содержащие нерасщеплениый белок, во избежание гиперволемического эффекта вводят в дозе не более 1 г/кг. Оставшиеся потребности в азоте покрывают за счет гидролизатов.
В дальнейшем потребность в натрии возрастает до 2 ммоль/кг в сутки, а в калии - до 1,8 ммоль/кг в сутки. При сопоставлении данных, приведенных в табл. 212, с дозами натрия, содержащегося в необходимых ребенку белковых кровезаменителях, видно, что последние полностью покрывают потребности больного в этом электролите. Это означает, что при предлагаемой методике парентерального питания отпадает необходимость во введении новорожденным детям солевых растворов (физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингсра и др.). Этот факт приобретает большое значение в связи с тем, что почки недоношенных детей способны задерживать натриевую нагрузку, особенно в послеоперационном периоде.
Потребность в калии, кальции, магнии и фосфоре соответственно возрасту обеспечивают добавками к общему объему растворов глюкозы необходимых количеств 7,5% раствора хлорида калия, 10% раствора глюконата кальция, 25% раствора сульфата магния. Обязательно тщательное удовлетворение суточных потребностей ребенка в витаминах, руководствуясь нормативами, разработанными для парентерального питания.
Для предотвращения дефицита воды и электролитов по показаниям компенсируют патологические потери из желудочно-кишечного тракта. Потери воды при усиленной перспирации у новорожденных практического значения не имеют, так как индивидуальный микроклимат для них предусматривает высокую относительную влажность окружающей среды.
Патологические потери из желудочно-кишечного тракта учитывают при заболеваниях, сопровождающихся парезом кишечника (перитонит, язвенный энтероколит, послеоперационный период при высокой и низкой кишечной непроходимости). Ребенку регулярно, каждые 3-6 ч, отсасывают содержимое из желудка. Подобного рода декомпрессия позволяет предотвратить рвоту и аспирацию и одновременно точно определить объем застойного желудочного содержимого. Эти потери компенсируют дополнительным внутривенным назначением жидкости по принципу миллилитр за миллилитр. Аналогичный принцип компенсации применяют при высоких тонкокишечных свищах, потери из желудочно-кишечного тракта восполняют внутривенным введением смеси растворов 10% глюкозы и 7,5% раствора хлорида калия (на 100 мл - 2 мл).
В процессе проведения иифузиониой терапии в ряде случаев могут возникнуть показания к коррекции смеси внутривенно вводимых растворов. В частности, при интоксикациях на фоне гпойпо-воспалптсльпых заболеваний положительный эффект оказывают переливания низкомолекулярных плазмозамснитслей: реополиглюкина, гемодеза. Последние вводят в дозе 10 мл/кг, учитывают в общем объеме жидкости за счет соответствующего уменьшения (по объему) нагрузки углеводами. Один-два раза в неделю для профилактики ранней послеоперационной анемии проводят трансфузии крови (8-10 мл/кг), один раз в неделю - нативной плазмы (10-15 мл/кг) для обеспечения потребности в микроэлементах и жирорастворимых витаминах. Эти препараты в расчетах учитывают как белковые кровезаменители. При парентеральном питании продолжительностью более 7 дней на фоне большого объема потерь желудочного содержимого у ребенка, несмотря на дополнительную коррекцию, может возникнуть гипокалиемический метаболический алкалоз. Это состояние требует увеличения дозы хлористого калия в два, а в самых тяжелых случаях - в три раза.
При кормлении через рот в сочетании с вспомогательным парентеральным питанием расчеты общего объема жидкости, потребностей в калориях и белках такие же, как при полном парентеральном вскармливании. Кормление через рот при этом начинают с первых суток после операции с 10 мл грудного молока каждые 3 ч у доношенных новорожденных и 3-5 мл - каждые 2 ч у недоношенных детей. В каждые последующие сутки объем кормления соответственно увеличивается на 10 мл или 5 мл, а в возрасте старше 1 мес - на 20 мл. Когда однократный объем грудного молока у недоношенного ребенка достигнет 40 мл, переходят с 10- на 8-разовое кормление. Ежедневно оценивают толерантность желудочно-кишечного тракта больного к грудному молоку. Если появляются обильные срыгиваиия, учащается стул, в кале по данным копрограммы растет нейтральный жир, то дальнейшее увеличение количества грудного молока временно прекращают.
Соответственно объему пищи высчитывают количество калорий и белка, полученных с грудным молоком. Оставшуюся часть потребности в жидкости и пищевых ингредиентах добавляют внутривенно. По мере улучшения состояния кормление через рот увеличивается, а доза внутривенно вводимой жидкости падает до полной ее отмены.