Хронический энтероколит является полиэтиологическим заболеванием. Среди причин, его вызывающих, большое место занимают кишечные бактериальные (дизентерия, сальмоиеллез, колиинфекция, брюшной тиф и паратифы и др.) и вирусные (энтеровирусы) инфекции, а также дисбактериозы, которые развиваются при возникновении и лечении антибактериальными препаратами указанных заболеваний. Нельзя не отметить и этиологическую роль простейших и гельминтов. Важное место в поддержании хронического течения болезни придается алиментарному фактору в виде несбалансированного питания (преобладание углеводистой и жирной пищи, недостаток белка и витаминов), а также пищевой аллергии. В отличие от <чистых> форм наследственно обусловленных энтеропатип хроническому энтероколиту свойственно нарушение нормального течения полостного и мембранного пищеварения, а также нарушения резорбции пищевых веществ (иногда изолированные, а иногда и сочетанные).
Нарушения нормального гидролиза, мембранного пищеварения и резорбции пищевых веществ из просвета кишечника в кровеносную и лимфатическую систему вызывают основной симптом энтероколита - различные поносы пли, наоборот, запоры.
В зависимости от расстройства стула Williams и Dickey предложили различать диарею с большим количеством фекалий (более 2% принятой пищи и жидкости) и диарею с малым их количеством. Это имеет важное практическое значение для патогенетического обоснования лечения. В основе первой формы лежит нарушение процесса абсорбции, преимущественно в тонкой кишке; диарея с малым количеством фекалий обычно сопровождается моторными нарушениями преимущественно толстой кишки.
Поскольку при энтероколитах может наблюдаться не только тотальное, но также и избирательное нарушение абсорбции основных пищевых ингредиентов, то диетотерапия этих форм строится по соответствующим патогенетическому механизму принципам.
Важнейшую роль в индивидуализации лечебного питания играют величины потери с каловыми массами электролитов, так как возможности толстой кишки для резорбции их ограничены.
Характерные боли в животе при хроническом энтероколите, обусловленные повышением давления в кишечнике, обосновывают принцип дробного питания небольшими по объему порциями пищи.
Простым, но важным показателем индивидуализации диетпитания больных, страдающих энтероколитом, являются результаты к о про л о г и ч е с к о г об исследования. В этом отношении полезно выделение различных синдромов. Это обусловливает выбор пищевых продуктов, форму их кулинарной обработки.
Ускоряют пассаж пищи по кишечнику сахаристые вещества (сахар, мед, варенье, сиропы), а также пищевые продукты, богатые органическими кислотами (кислое молоко, черный хлеб, фруктовые соки и др.), солью или содержащие углекислый газ (минеральные воды). Кроме того, таким же действием обладают жиры и продукты, содержащие большое количество клетчатки: овощи, крупы (перловая, пшено, греча, овсяная и др.); способствуют опорожнению кишечника и холодные блюда.
Задерживают пассаж пищи продукты, содержащие танин (черника, крепкий чай, какао и др.), а также слизистые супы и пища в протертом виде. Теплая жидкость, усиливая кровенаполнение, обладает также антиспазматическим действием. Кроме того, очевидно, что большое содержание солей кальция в некоторых продуктах (творог, сыр и др.) способствует образованию оформленного кала. Имеет значение и количество питья. Большое количество жидкости, разжижает кал, и, наоборот, сухоядение и концентрированная пища действуют закрепляюще.
К сравнительно индифферентным продуктам относятся мясо и рыба в рубленом виде, хорошо выпеченный белый хлеб, детская мука.
Как показал Visia, дети даже раннего возраста лучше усваивают рисовый крахмал, чем пшеничный или из кукурузы и картофеля, что следует принимать во внимание для индивидуализации питания при хроническом энтероколите.
Диетотерапия хронического энтероколита как составная часть комплексного лечения строится в зависимости от периода заболевания и общего состояния больного.
В период обострения болезни, если позволяет общее состояние больного (отсутствие значительного истощен и я), основным принципом диетотерапии является механическое щажение кишечника. После кратковременной водно-чайной диеты (на 6-12 ч)' назначается пища, состоящая из мясного (некрепкого) бульона или протертого супа, рубленых котлет из мяса или рыбы, рисовая или манная (при отсутствии глютеновой недостаточности) каша и пудинги на воде или молоке (при отсутствии синдрома лактозной недостаточности), протертый творог с сахаром, фруктовые кисели или желе, белые сухари, яйца (вначале в виде желтка, а затем и цельные крутосваренные).
Желательны настои и кисели из черники или черной смородины. Из рациона исключают сырые овощи и фрукты, орехи, черный хлеб, свежие ягоды, консервы.
Стол 4 должен в первые дни содержать белка 50-60 г, жиров - 40 г, углеводов - около 300 г. Ка-лорийность - 2000-22000 ккал (табл. 172).
При этом необходимо увеличение белка, особенно в случаях, когда у больного имеется преобладание энтерита или проксимального колита (обильный пенистый стул кислой реакции). Мясо и творог должны быть хорошо протерты; рыба-нежирная (желательно речная); яичные желтки и белки. Число кормлений- 5. Вся пища и питье дается в теплом виде, так как холодные блюда и вода ускоряют пассаж пищевой кашицы и вызывают учащение дефекации. По мере улучшения состояния диета расширяется постепенно. В питание начинают вводить овощи в пюрировапном виде, а затем рубленые и вареные. Более быстро вводятся фрукты. Сухарики заменяются белым хлебом (сухим). Свежеиспечённого хлеба следует избегать. Затем больной переводится на общую диету или о л 5.
Поскольку при хроническом колите нередко наблюдаются диспанкреатизм и недостаточность внешнесекреторной функции печени, при каждом приеме пищи назначаются ферментные препараты (панкреатин, абомин, липокаин, полизим, фестал, панзииорм форте и др.). Эго .способствует более полному полостному гидролизу пищевых продуктов и тем самым улучшает условия для мембранного пищеварения и всасывания.
Индивидуализация питания осуществляется у больных, имеющих дефицит ряда веществ вследствие их нарушенной резорбции. Это касается витаминов, особенно А, В)2 или минеральных веществ (железа и других элементов), что клинически проявляется сопутствующей анемией и другими синдромами. У больных хроническим колитом нередко выявляется транзиторная дисахаридазная недостаточность, что обусловливает в этих случаях необходимость исключения из диеты сахаристых веществ и сладких блюд. Однако замена дисахаридов на небольшое количество моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы) иногда может дать благоприятный эффект, а самое главное - не лишает больного ребенка удовольствия, так как обычная для детей пища более сладкая, чем у взрослых. Нужно иметь п виду, что моносахариды по сравнению с дисахаридами обладают более выраженным осмотическим эффектом. Поэтому их прием в большом количестве может усиливать диарею. Небольшие же количества переносятся хорошо. При длительных поносах хуже переносится крахмалистая (мучная) пища, в то время как мягкие сорта овощей и фруктов усваиваться лучше. Это объясняется следующими причинами: с одной стороны, вероятно, амилазно-мальтазной недостаточностью, сопутствующей иногда хроническому энтероколиту; с другой - высоким содержанием пектиновых веществ, оказывающих благоприятное действие на кишечное пищеварение и пассаж пищевой кашицы по желудочно-кишечному тракту.
При преобладании так называемой гнилостной диспепсии (гнилостный запах каловых масс) диета должна обогащаться овощами и фруктами, которые вначале назначаются в пюрированном, а затем в тертом виде. Если отмечается положительный эффект, тогда можно осторожно переходить и на прием свежих овощей и фруктов. Обычно добавление сахаристых веществ при таких формах хронического колита бывает эффективным.
При дистальном колите, который нередко протекает с запорами, показанц блюда, стимулирующие пассаж каловых масс по толстой кишке (фруктовые соки, яблочное пюре или очищенные другие фрукты, молочнокислые продукты и т. д.). Если это не достигает цели, то тогда целесообразно обогащение диеты продуктами, содержащими большое количество клетчатки (сырые овощи, фрукты, черный хлеб и т. д.). Важно также, чтобы диета была обогащена витаминами. Отмечается некоторыми авторами непереносимость жиров, что чаще связано с нарушением внешнесекреторной функции печени или с нередко сопутствующим хроническому энтероколиту холецистохалангитом. В первом случае эта непереносимость довольно быстро ликвидируется при приеме препаратов, содержащих желчные кислоты, и при назначении легко усвояемых жиров (сливочное или растительное масло). При сопутствующем хроническому энтероколиту холецистохолангите важно установить тип дискинезии билиарной системы. При гипокинетическом характере показано назначение желчегонных средств, не обладающих раздражающим действием на слизистую двенадцатиперстной и тонкой кишки (холинокинетики растительного происхождения). Наоборот, при гиперкинетической форме дискинезии полезны спазмолитические препараты.
В заключение следует подчеркнуть, что длительные ограничения в диете при хроническом энтероколите недопустимы и оказывают, пожалуй, более неблагоприятный эффект, чем стремление к приближению диетпитания к физиологическому с исключением продуктов, являющихся пищевыми аллергенами. Иногда невыносливость к определенному продукту обусловлена не истинной непереносимостью, а предубеждением. Чаще это касается использования сырых продуктов (овощей, фруктов) и черного хлеба. В лечении хронических энтероколитов, при которых в клинической картине превалирует дистальный колит (проктосигмондит), хороший эффект оказывает яблочная диета. При этом выбираются наиболее зрелые яблоки, с которых снимается кожица и удаляется семенная коробочка. Используются тертые яблоки или яблочные пюре. В последние годы пищевая промышленность страны выпускает качественные консервированные яблочные и другие фруктовые пюре. В остром периоде болезни лучше использовать их гомогенизированными, а затем и обычного приготовления. Яблочное пюре благоприятно действует на микробную флору кишечника, а также оказывает вяжущий эффект. Последний обусловлен большим содержанием в яблоках пектиновых веществ. Аналогичное, но менее отчетливое действие оказывают пюре из груш, земляники и клубники.