САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Сахарный диабет относится к числу эндокринно-обменных заболеваний, при которых диетотерапия является одним из основных методов патогенетического лечения. Однако, в отличие от лечения взрослых больных, диета при сахарном диабете у детей редко остается единственным методом терапии. Это обусловлено тем, что у детей чаще имеет место инсулииозависимый тип диабета. Поэтому особенностью лечения диабета в детском возрасте является обязательное сочетание диеты с другим видом патогенетического лечения - инсулииотерапией.
Сахарный диабет может проявиться в любом периоде детства и остается на всю жизнь. Естественно, что диетотерапия этого заболевания не должна значительно нарушать физиологические потребности ребенка в пищевых ингредиентах. Это правило необходимо соблюдать как для обеспечения потенции роста и развития ребенка, так и для поддержания на физиологическом уровне защитных сил организма в борьбе с возможной инфекцией.
В связи с указанными положениями при составлении диеты ребенку, больному сахарным диабетом, необходимо соблюдать следующие основные принципы.
1. Диета должна иметь щадящий характер, учитывая сущность об-менных нарушений при сахарном диабете у детей. Щажение (разгрузка) подра-зумевает уменьшение поступления углеводов и жиров. Углеводы в питании больного сахарным диабетом занимают особое место. Они являются основными носителями энергии. Углеводистые продукты содержат большое количество минеральных солеи и витаминов, в то же время утилизация углеводов при сахарном диабете резко нарушена, но степень нарушения ее различна для разных углеводов. Поэтому, допуская в диете ребенка количество углеводов, близкое к физиологическим нормам, необходимо строго контролировать содержание так называемых полноценных углеводов, которые быстро всасываются в кишечнике и быстро увеличивают уровень глюкозы в сыворотке крови. К продуктам, содержащим полноценные углеводы, относятся в первую очередь сахар и все продукты питания с использованием сахара (варенье, кисели, компоты и т. п.), хлеб, особенно из пшеничной муки, макаронные изделия, крупы, особенно манная; из овощей- картофель, являющийся наиболее часто используемым в пищу продуктом; из фруктов - виноград и бананы. Все перечисленные продукты питания находятся в диете больного диабетом ребенка под строгим ежедневным контролем, а некоторые из них и полностью исключаются.
Сахарный диабет у детей, особенно младшего возраста, часто имеет так называемый <лабильный> характер. Нарушения обмена, состояния гипер- и гипогликемии трудно контролируются даже очень строгим соблюдением всех правил терапии. В этих условиях оказывается необходимым полностью исключить сахар (в любом виде) из диеты ребенка. Без ущерба для роста и развития исключение сахара из диетического режима показано у подростков, у которых в основном

заканчивается к этому периоду рост и дифференциация тканей организма. Исключение сахара из диеты ребенка должно быть обязательным на субклииических стадиях сахарного диабета. В этот период, когда уже имеют место метаболические нарушения диабетического характера, но клиника болезни еще не развилась, особенно необходимо соблюдение диеты, направленной на компенсацию нарушенного углеводного и жирового обмена. При этом еще не назначается лечение инсулином, и диета оказывается основным патогенетическим методом лечения (у некоторых больных возможно использование в этом периоде таблетироваииых гипогликемизирующих препаратов из группы сульфанилмочевины или бигуанидов). Полное исключение сахара из диеты ребенка необходимо также в начальном периоде манифестных форм сахарного диабета, протекающего с малой потребностью в инсулине (менее 1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела ребенка в сутки). Принцип щажения инсулярного аппарата поджелудочной железы в этот период болезни имеет особо важное значение.
В то же время при декомпенсированных фазах сахарного диабета, протекающих с явлениями выраженного кетоза, необходимо сохранение сахара в диете ребенка до 50% от суточной нормы здоровых детей, что составляет около 25- 35 г. Это же количество сахара (иногда с заменой соответствующим количеством винограда как лечебного продукта) должно быть сохранено в диете детей, сахарный диабет у которых протекает с синдромом гепатомегалии, с нарушением функции печени или при сопутствующих диабету заболеваниях печени. В критических случаях при диабете сахар и глюкоза используются как патогенетическое средство в посткоматозном кетоацидотнческом периоде или для лечения гипогликемических состояний.
Принцип исключения сахара и продуктов, приготовленных на сахаре, должен соблюдаться у ребенка всю жизнь. Это вызывает определенные отрицательные эмоции и иногда затрудняет составление рациона питания. В связи с этим очень давно в питании больных сахарным диабетом использовался сахарин для коррекции вкуса продуктов. Однако таблетки сахарина могут использоваться лишь в виде добавления в чай или кофе и поэтому не нашли применения в детском возрасте. В последние годы в качестве заменителей сахара стали использоваться многоатомные спирты - ксилит и сорбит. Они выпускаются промышленностью как в чистом виде, так и в качестве заменителей сахара в некоторых пищевых продуктах (лимонады, конфеты, шоколад, торты и печенье). Это дает возможность разнообразить ассортимент продуктов больных сахарным диабетом и не лишать детей их вкусовых привычек (любовь к сладкому), выработанных до заболевания. Необходимо подчеркнуть, что продукты, в которых глюкоза заменена ксилитом, нельзя считать полностью адаптированными для больных сахарным диабетом, так как по содержанию жира они (особенно шоколад, конфеты, торты и печенье) создают большую нагрузку на островковый аппарат поджелудочной железы.
Жиры в диете больного диабетом должны использоваться в несколько меньшем количестве, чем в диете здорового ребенка. Это обусловливается значительными нарушениями жиролипидного обмена при данном заболевании. Однако жиры обеспечивают высокую энергетическую продукцию и жирорастворимые витамины, необходимые для физиологических потребностей ребенка. В связи с этим при сахарном диабете рекомендуется использовать в диете в основном сливочное и растительное масло. Последнее может составлять до 50% суточного рациона, так как растительные масла благоприятно влияют на нарушенный при диабете спектр жирных кислот. При диабете, как, впрочем, и вообще в детском возрасте, не рекомендуется использование тугоплавких жиров (свиное, гусиное сало, жирные сорта баранины и др.). Общее количество жира в рационе больных сахарным диабетом должно составлять около 75% суточной потребности в жире здорового ребенка соответствующего возраста.
Таким образом, практическая реализация принципа щажения островкового аппарата поджелудочной железы подразумевает исключение (у большинства больных) сахара и сахарсодержащих продуктов, винограда, бананов, макаронных изделий, уменьшение и строгий учет количества хлеба (булки), картофеля, и каш; количество в диете других овощей, содержащих преимущественно трудноусвояемые полисахариды, не является критичным и может не контролировать
ся столь строго. Исключаются полностью и тугоплавкие жиры, ограничивается общее количество жира с обязательным соблюдением правильного соотношения между животными и растительными жирами.
2. Диета должна по возможности удовлетворять физиологические возрастные потребности ребенка для его правильного роста и развития. С учетом ограничений, диктуемых принципом щажения островково-го аппарата, соответствие диеты физиологическим потребностям в первую очередь касается белков, витаминов, минеральных компонентов и калорийности. Потребность в белках должна полностью удовлетворяться у больных диабетом (от 2 до 3 г на 1 кг массы в сутки в зависимости от возраста) с учетом сохранения в питании не менее 50% животного белка. Учитывая необходимость пополнения липотропных веществ, в диете ребенка хорошо использовать молодое мясо, в том числе и нежирные сорта молодой баранины и свинины, относящиеся к липотропным продуктам. Некоторое уменьшение содержания жира в диете и субнормальные количества углеводов при сохранении белковой нагрузки приводят к изменению соотношения основных пищевых ингредиентов в рационе больных диабетом. Для дошкольников и младших школьников коэффициент корреляции Б: Ж: У становится равным 1:0,8-0,9:3-3,5 (вместо 1:1:4 у здоровых детей этого возраста), для старших школьников и подростков - / : 0,7-0,8 : 3,5-4 (вместо 1:1: 5-6). Применение заменителей сахара (ксилит, сорбит) позволяет не только улучшить вкусовые качества пищи и ассортимент продуктов, но и приближает к нормальным величинам углеводную и калорийную ценность диеты больных сахарным диабетом.
Сорбит в диете больных диабетом был впервые применен в 1919 г., ксилит используется с 1961 г. Ценность этих продуктов определяется тем, что заменители сахара представляют собой углевод, который, в отличие от глюкозы, не вызывает или почти не вызывает повышения гликемии и прием которого не сопровождается нежелательными побочными явлениями. В результате проведенных исследований оказалось, что сорбит и ксилит характеризуются значительно более медленным всасыванием, чем все известные углеводы. Это качество абсолютно необходимо больному сахарным диабетом. Быстрое всасывание в кишечнике, что особенно характерно для глюкозы, вызывает очень быстрое переполнение глюкозой организма больного, имеющего абсолютный или относительный недостаток инсулина. Глюкоза же является главным регулятором продукции инсулина, и при недостатке последнего пищевая гипергликемия усугубляет нарушенный обмен при сахарном диабете.
При использовании ксилита и сорбита отмечено значительно менее выраженное увеличение содержания глюкозы в крови и соответственно менее выраженное повышение инсулина у здоровых лиц. Очень важным является также хорошо выраженный антикстогеннмн эффект заменителей сахара.
В то же время замедленное всасывание полиспиртов (ксилита и сорбита) может вызвать осмотическую диарею у больных, но это наблюдается только при использовании больших доз заменителей сахара (более 30 г в день).
В последние годы резко повысился интерес к возможности использования фруктозы как одного из подслащивающих веществ в диете больных сахарным диабетом. В отличие от других углеводных компонентов рациона фруктоза может достичь внутриклеточного метаболизма без вмешательства инсулина. Она быстро и почти полностью удаляется из крови системы воротной вены, где превращается в лактат или пируват и в гликоген. В результате после орального приема фруктозы концентрация глюкозы в крови повышается значительно медленнее и в гораздо меньшей степени, чем после приема эквивалентного количества глюкозы или углевода, превращающегося в глюкозу. Фруктоза, в отличие от глюкозы, галактозы и сахарозы, не обладает способностью высвобождать полипептидные гормоны кишечника, стимулирующие секрецию инсулина.
Следует обратить внимание также и на тот факт, что фруктоза может способствовать ликвидации реактивной гипогликемии, наблюдаемой иногда после приема глюкозы или сахарозы и свойственной детям с лабильным течением сахарного диабета или в самом начальном периоде заболевания.
Однако при отсутствии полной компенсации инсулииовой недостаточности прием фруктозы также может привести к нарушениям углеводного баланса, в

быть уделено физиологическому распределению кало-рийности пищи в течение дня, более частому приему пищи малыми порциями (5-6 раз) и прекращению пита-ния за 3 ч до сна.
Лечение диетой сочетается у больных ожирением с дозированной физической нагрузкой и использованием водных процедур под контролем состояния сердечно-сосудистой системы и обменных процессов.
Критериями адекватности назначенной гипокалорийной диеты должны служить равномерное, не очень быстрое снижение массы тела при сохраняющихся ростовых прибавках и правильном развитии ребенка, хорошее самочувствие и трудоспособность, отсутствие кетоза.
При других (кроме сахарного диабета и ожирения) эндокринных болезнях лечебное питание не является первостепенным по значению видом лечения. Однако при каждом из эндокринных заболеваний следует уделять внимание и диетотерапии в зависимости от характера обменных нарушений.