Терапия хронических заболеваний печени включает широкий комплекс мероприятий, воздействующих как на метаболические процессы в организме, так и непосредственно влияющих на состояние стромы и паренхимы органа (глюкокортикоиды, желчегонные средства). Совершенствование методов лечения хронических заболеваний печени в детском возрасте представляется исключительно перспективным в плане имеющихся в настоящее время сведений о возможности обратного развития процесса, так как интенсивная регенерация у растущего организма обеспечивает большую возможность восстановления структуры и функции печени. В связи с этим за последние годы возросло внимание к поискам путей консервативной стимуляции процессов восстановления в печеночной ткани. Среди большого арсенала средств, применяемых с этой целью (АТФ, кокарбоксилаза, гиалуронидаза, глюкокортикоидные и анаболические гормоны, витамины А, В!2, В!5, желчегонные средства), ведущее место в лечении хронических заболеваний печени по праву занимает патогенетически обоснованная диетотерапия. При этом наиболее важным является решение вопроса о белковом и жировом компонентах диеты. Длительное время при хронических заболеваниях печени (как у взрослых, так и у детей) рекомендовалась диета с низким содержанием белка; почти полностью исключался жир, значительно преобладали углеводы. Однако недостаток белка в питании способствует развитию функциональных и структурных изменений в печени, а достаточное количество его содействует восстановлению нарушенных функций органа. Это свидетельствует о том, что печень наиболее остро реагирует на дефицит белка в организме. При недостатке его в первую очередь нарушается синтез альбуминов в печеночной клетке, что ведет к гипоальбумннсмин, дисферментозу и другим нарушениям метаболизма, влекущим за собой изменения во многих системах и органах. Морфологические исследования ткани печени при недостаточном белковом питании свидетельствовали о явлениях жировой дистрофии печеночных клеток. Введение с пищей в достаточном количестве белков растительного происхождения не предотвращало описанных выше изменений. Благоприятное воздействие на состояние печеночной клетки оказывает питание с достаточным содержанием белков животного происхождения благодаря наличию в этих продуктах липотропных факторов.
С другой стороны, при наличии жировой дистрофии введение в рацион животного белка способствовало трансформации нейтрального жира в фосфолициды, являющиеся транспортной формой жира.
Таким образом, липотропные свойства животного белка вполне очевидны.
Большие разногласия до последнего времени оставались в вопросе о жировом составе рациона больных с хроническими заболеваниями печени. Если раньше жир резко ограничивался в питании этой категории больных, то сейчас благодаря ряду клинических и экспериментальных исследований доказаны его ценные качества и хорошая переносимость. Особое значение при этом придается растительным маслам (подсолнечное, оливковое), которые благодаря высокому содержанию в них полиненасыщенных жирных кислот способствуют образованию фосфолипидов в печени и стимулируют липотропное действие белка. Особенно важной представляется способность жира активизировать липолитические ферменты печени, благодаря чему усиливается расщепление нейтрального жира в гепатоцитах и предотвращается, в известной мере, жировая инфильтрация органа.
Наибольшей эффективностью обладает диета типа липотропного варианта стола 5.
Для выработки четких рекомендаций по диетотерапии детей с хроническими заболеваниями печени была изучена потребность больных в основных пищевых веществах, что осуществлялось путем учета фактического питания с последующим определением биологической ценности съеденной пищи. Отмечено, что в первые дни пребывания в стационаре аппетит у абсолютного большинства больных был снижен, однако через 1-),5 нед по прошествии периода адаптации к новым условиям он выравнивался и потребность в белках, жирах и углеводах у большинства детей достигала возрастных величин.
Учет калорийной потребности путем определения суточных энерготрат методом газообмена свидетельствовал об идентичности с данными, полученными у здоровых детей.
В плане решения вопроса о количестве белка в диете у больных с хроническими заболеваниями печени особый смысл приобретали исследования азотистого обмена. Усвояемость белка как в активной, так и в неактивной фазе процесса была удовлетворительной (87-97%). Баланс азота составлял +1- + 3,8 г в сутки, ретенция азота - сответствешю 18-26,8% . В связи с этим был разработан рацион с повышенным на 10-15%' по отношению к возрастной норме содержанием белка за счет включения дополнительного количества животного белка в виде творога или тощего мяса, учитывая его липотропные свойства и непосредственно стимулирующее действие на синтез альбуминов. При применении такой диеты отмечена более выраженная положительная динамика клинических и биохимических данных, что позволяет считать повышение содержания животного белка в диете на 10-15% патогенетически обоснованным при активно протекающем циррозе печени и хроническом гепатите.
В период активной фазы хронических поражений печени у детей в настоящее время широко используется гормональная терапия, в основе которой лежит катаболическое действие кортикостероидов на соединительную ткань, что обусловливает их противовоспалительный эффект и способствует регенерации печеночных клеток и повышению синтеза альбуминов. Однако лечение гормонами вызывает и ряд побочных явлений, в частности усиленный распад мышечного белка. При этом конечные продукты белкового обмена в большом количестве выводятся с мочой, часть из них синтезируется в жир, который в избытне откладывается в подкожной клетчатке и печени. Резко возрастает аппетит. В связи с этим в период применения глюкокортикоидных гормонов необходимоувеличение белка на 30-50% по сравнению с нормой. При снижении дозы кортикостероидов и некотором ухудшении аппети га постепенно количество белка в диете может быть уменьшено до исходного (на л а до 22% за счет соответственного уменьшения сливочного не отмечалось заметной динамики со стороны показателей жирового обмена как при активной, так и неактивной фазе процесса, но переносимость жира оставалась хорошей. Увеличение жира в диете за счет дополнительного введения растительного масла на 15% по отношению к общему содержанию жира в рационе способствовало повышению показателя эстерпфикации у детей в неактивной фазе процесса, что по-видимому, обусловлено благоприятным воздействием увеличения полиненасыщенных жирных кислот в рационе на процесс эстерпфикации холестерина. Исследованиями последних лет было доказано, что при хронических заболеваниях печени у детей в активной фазе процесса увеличение растительного жира (подсолнечного масла) на 15% по отношению к физиологической норме способствовало стиханию активности процесса. В период лечения больных максимальными дозами кортикостероидных препаратов на фоне диеты, обогащенной растительным жиром, отмечено достоверное повышение показателя эстерпфикации холестерина. Помимо этого, отмечена и тенденция к нормализации жирно-кислотного состава плазмы и стромы эритроцитов у этой категории больных.
Обогащенная жиром диета переносилась детьми хорошо, при этом не наблюдалось отрицательного ее влияния на функциональное состояние печени и показатели азотистого обмена. Усвояемость жира составляла 93-98%, явлений стеатореи не отмечалось. Следует отметить, что повышение жира в диете позволяло улучшить вкусовые качества блюд и создавало возможность для более разнообразного ассортимента их и широкого использования овощей и фруктов в виде салатов*. Увеличение калорийности этой диеты, учитывая благоприятную динамику клинических и биохимических данных, возможно, служит дополнительным энергетическим ресурсом, обеспечивающим течение регенераторных процессов. Таким образом, детям, страдающим хроническими заболеваниями печени в неактивной фазе процесса, показано увеличение жира в диете на 15% по отношению к физиологической норме за счет дополнительного включения в рацион растительного1 (подсолнечного) масла. В период активной фазы заболевания наряду с увеличением белка в диете рекомендуется повышение квоты растительного (подсолнечного) жира, так как это оказывает положительное влияние на функциональное состояние печени и течение процесса.
Примеры однодневных меню, обогащенных жиром, а также белком и жиром, для детей в возрасте 7-10 лет, больных хроническим гепатитом или циррозом печени