В настоящее время заболевания желчных путей и хронические поражения печени занимают значительное место в патологии детского возраста. Одно из ведущих мест в комплексном их лечении принадлежит диетотерапии.
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
При наличии воспалительных изменений в желчных путях нарушаются процессы желчеотделения, что не может не сказаться на составе желчи. Она становится более вязкой; снижается концентрация липидного комплекса. В связи с изменившимся составом желчи снижается ее способность эмульгировать жиры и активировать ферменты. Это необходимо учитывать при составлении диеты для детей с этой патологией.
Длительное время господствовало мнение о целесообразности применения преимущественно углеводной диеты с ограничением белка и почти полным исключением жира для больных с заболеваниями желчных путей. Предполагалось, что такое питание предотвращает жировую инфильтрацию печени, с одной стороны, и уменьшает нагрузку на печень продуктами белкового метаболизма -> с другой. В дальнейшем было установлено, что углеводное питание не предотвращает жировую инфильтрацию печени (напротив, избыток углеводов может служить предпосылкой для депонирования жира в печени). На фоне днебалансной углеводной диеты отмечалось избыточное нарастание массы у больных, повышалась аллергизация организма. Недостаточное содержание белка в рационе вызывало ряд тяжелых осложнений (анемия, угнетение активности ферментного спектра, снижение иммунных процессов) и отягощало течение основного заболевания. Кроме того отсутствие в питании ребенка достаточного количества белка препятствует правильному росту и развитию организма.
В дальнейшем была доказана необходимость введения с пищей достаточного количества белка детям, страдающим заболеваниями печени и желчных путей, причем отдавалось предпочтение белкам молочных продуктов; в частности, особое значение придавалось творогу, содержащему липотропный фактор - холин.
Введение в рацион жира у детей при заболеваниях печени и желчных путей было обусловлено хорошей переносимостью сливочного и растительного масла, обладающих желчегонным действием. Благоприятный эффект высокожировых диет объясняется рядом цепных качеств растительных жиров. Прежде всего растительные масла легко эмульгируются и всасываются в кишечнике. Они содержат значительное количество полипенасыщенных жирных кислот, часть из которых является эссенциальными (лшюлевая, линоленовая, арахидоновая), богаты фосфатидами и витаминами А, Е, К.
Велико значение полиненасыщенных жирных кислот как высокоактивных биологических факторов, обладающих значительными энергетическими ресурсами, что необходимо для обеспечения рспаративиых процессов. Помимо этого, растительные масла обладают желчегонным эффектом и мягким послабляющим действием, что очень важно учитывать при построении диет для детей с заболеваниями
Желчных путей (у этой категории больных нередко отмечаются запоры). Имеется сведения о том, что при включении в рацион больных растительных масел отмечается повышение бактерицидных свойств желчи. И, наконец, использование растительных масел в питании больных позволяет улучшить вкусовые качества блюд, шире использовать в диете салаты из сырых овощей и фруктов, что обогащает рацион минеральными солями и витаминами. Однако следует всегда учитывать тот факт, что физиологическая потребность организма должна удовлетворяться оптимальным соотношением растительного и животного жира. Последний при заболевании желчных путей должен быть легко усвояемым. Лучше всего использовать в питании этой категории больных в качестве животного жира сливочное масло.
Таким образом, задачей лечебного питания является не только воздействие на течение основного заболевания, но и обеспечение правильного роста и развития ребенка.
Исходя из этого, в большинстве случаев за основу питания следует брать нормативы пищевых веществ для здоровых детей.
Однако, учитывая характер патологических изменений при заболеваниях желчных путей, питание должно преследовать химическое, механическое и термическое щажение. Это достигается исключением некоторых продуктов и применением специальной кулинарной обработки. Лечебное питание обычно сочетается с противовоспалительной,* антибактериальной, спазмолитической и желчегонной терапией. В некоторых случаях только назначение диетического питания дает благоприятный эффект: улучшается общее состояние, купируется болевой синдром, уменьшаются диспепсические явления.
В период лечения из рациона необходимо исключить продукты и блюда, содержащие экстрактивные вещества и эфирные масла: перец, горчицу, хрен, лук, чеснок, щавель, редис, редьку, а также копчености, грибы, соленые продукты, мясные, рыбные, грибные бульоны и острые соусы.
Из рациона также необходимо исключить тугоплавкие жиры - баранье, свиное, говяжье и гусиное сало, так как в результате нерегулярного поступления желчи в кишечник и снижения активности липазы эмульгирование и переваривание жиров ухудшаются.
Не следует также, включать в питание кондитерские изделия с кремом, сдобное тесто, шоколад, какао и натуральный кофе, шоколадные конфеты, жирную рыбу, колбасные изделия. Эти продукты трудны для переваривания, требуют напряжения ферментовыделительной функции желудочно-кишечного тракта и могут вызвать диспепсические явления или стать причиной обострения основного процесса.
Детям с заболепаннямн желчных путей не рекомендуется также употреблять продукт ы, содержащие грубую клетчатку и способствующие метеоризму: ржаной хлеб, горох, бобы.
Не рекомендуется также употреблять очень холодные блюда и напитки (мороженое, газированную воду), которые могут вызвать спазм желчного пузыря или какого-либо другого участка желчных путей, что может стать причиной болевого приступа и усилить желчезастойный синдром.
Для приготовления мясных блюд следует использовать нежирные сорта говядины, кур; рыбных - нежирную речную рыбу, треску, хорошо вымоченную сельдь; последние богаты липотропным фактором - лецититином. Большое значение в питании детей с заболеваниями желчных путей придается творогу, который является богатым источником полноценного, легко усвояемого животного белка, содержащего липотропный фактор - холин.
В наборе продуктов несколько увеличивается содержание молока, которое можно использовать как в натуральном виде, так и в виде кефира, ацидофилина (в соответствии с вкусом ребенка). Сметана включена в набор в небольшом количестве и применяется в качестве приправы для супов и салатов.
Жиры представлены легко усвояемым сливочным и растительным маслом. В набор продуктов включено также яйцо - ценный пищевой продукт, по отношению к которому ранее при этой патологии существовал запрет.
Из круп рекомендуются гречневая, овсяная, рисовая и манная. Первым двум следует отдавать предпочтение из-за наличия в них липотропных факторов.
Широко следует использовать в меню разнообразные овощи, фрукты и ягоды, за исключением кислых сортов, так как некоторые из них обладают желчегонным действием. Особенно полезны морковь, тыква, арбузы, дыни. Ничем не обосновано запрещение больным с патологией желчных путей помидоров, свежего томатного сока.
В качестве сладостей рекомендуются пастила, мармелад, джемы, варенье, мед. Мед обладает ценными пищевыми качествами, так как содержит легко усвояемые углеводы, витамины, имеет разнообразный солевой состав и обладает легким послабляющим действием. При этом необходимо учитывать индивидуальную переносимость меда.
При изготовлении блюд применяется специальная кулинарно-технoлогическая обработка продуктов: рубка, пюрирование, разварка до мягкости, готовка на пару. Жареные блюда исключаются, так как при этом сохраняются экстрактивные вещества, а под воздействием высоких температур жир расщепляется с образованием продуктов, раздражающих слизистую желудка и желчных путей (акролеин). Ниже представлен примерный набор продуктов для детей в возрасте 3-14 лет с заболеваниями желчных путей (табл. 180), за основу которого взят рацион здоровых детей с исключением некоторых продуктов, за счет чего создается возможность несколько увеличить количество продуктов, имеющих специальное лечебное значение (творог, молоко). Общее содержание основных пищевых веществ в этом наборе соответствует возрастной норме. Соотношение между содержанием белка, жира и углеводов составляет 1:1:4. При условии дополнительного введения в рацион свежих фруктов, ягод это соотношение может быть несколько изменено- 1:1:5.
Исходя из приведенного набора продуктов, можно рекомендовать следующий ассортимент блюд для детей с заболеваниями желчного пузыря.
На завтрак рекомендуются овощные салаты, овощные пюре, отварные овощи, сыр, творог с сахаром, яйца, омлет, селедочный паштет (из вымоченной сельди), каши, отварные макароны или вермишель с сыром (со сметаной), чай с молоком, кофе суррогатный с молоком.
На обед. В качестве первых блюд рекомендуется использовать только вегетарианские супы: из сборных овощей, картофельный суп, крупяной с картофелем, молочные супы с крупами, вермишелью, фруктовые супы, щи, борщи.
На второе даются отварное мясо, курица, рыба (также в отварном виде) или запеченные после отваривания мясо и рыба. Бефстроганов, рагу, плов, пюре, суфле приготавливаются также из отварного мяса. Широко можно использовать паровые биточки из мяса или рыбы, паровой мясной рулет, голубцы с рисом и отварным мясом, тушеное мясо с овощами (без предварительной обжарки), овощные паровые котлеты, картофельные котлеты со сметаной, фруктовый плов.
Третьи блюда могут состоять из компота, киселя, мусса, напитка из шиповника, фруктового сока.
На полдник детям дают печенье (несдобное), булочку (можно добавлять творог в тесто), творог, фрукты, фруктовые соки, кефир, молоко, чай.
На ужин можно использовать тот же ассортимент блюд, что и на завтрак, дополнив его различными запеканками (из творога с крупами, овощами, фруктами), фруктовым пловом, овощным рагу, тушеными овощами, варениками с творогом, творожным суфле.
Такое питание назначается детям с заболеваниями желчных путей на 1 год, а в случаях, когда имеется упорный болевой синдром, срок пребывания ребенка на диете может быть продлен до 1,5-2 лет. Поскольку диета обеспечивает физиологическую потребность ребенка в основных пищевых веществах, столь длительное применение ее не приносит какого-либо ущерба для организма,
Возрасту объема. Такое питание назначается на 1-2 дня. По мере улучшения состояния назначается диета, рекомендуемая для детей с хроническими заболеваниями желчных путей, но также в несколько уменьшенном количестве ('/г или 2/3 объема); в течение 4-5 дней количество пищи постепенно доводится до обычного соответственно возрасту ребенка.
При отсутствии резко выраженной картины обострения можно назначить лечебное питание в уменьшенном объеме без предварительного проведения сахарно-фруктовых дней и быстрее увеличивать объем порций.
По выздоровлении после длительного (1 год и более) соблюдения ребенком диеты вопрос о расширении ее должен решать только врач, постепенно включая новые блюда и уменьшая степень механического щажения.
Витаминотерапия и минеральные воды. Потребность в витаминах у детей с этой патологией повышена, поэтому обычно рекомендуется назначать витамины
А, Вь В2, РР и С в двойной дозе по сравнению с профилактической. По специальным показаниям доза витаминов может быть увеличена и спектр их расширен за счет витаминов группы В - В6, Bi2, В15, обладающих липотропным действием.
На течение патологического процесса у больных этой группы оказывает положительное влияние сочетание лечебного питания с назначением минеральных вод. Рекомендуется проводить курсы приема минеральной воды 1 раз в квартал в течение месяца. Предпочтение отдается следующим видам вод: ессентуки № 4 или 17, славяновская, нафтуся. Минеральные воды стимулируют образование и отток желчи, уменьшают ее вязкость. Питье воды назначается из расчета 3 мл на 1 кг массы тела ребенка на прием в подогретом виде (40-50° С) в зависимости от состояния желудочной секреции и функции кишечника.