В отношении питания недоношенных детей в литературе существует много спорного и нерешенного. Обсуждаются такие вопросы, как время первого кормления, способ вскармливания, количество необходимой пищи, потребность в основных пищевых веществах и энергии.
В вопросе о времени первого прикладывания к груди в литературе нет единого мнения. Имеются сторонники раннего первого прикладывания к груди-через 6-12 ч. Эти авторы отмечают, что при позднем кормлении первоначальная потеря массы тела бывает выше, азотистый баланс нарастает медленно, может развиться ацидоз, происходит выраженный катаболизм тканевых белков и т. д.
Сторонники позднего прикладывания к груди (через 36-72 ч) аргументируют свои рекомендации указанием на возможность при раннем кормлении рвоты, срыгивания пищи с последующим развитием пневмонии. Наши отечественные педиатры считают целесообразным кормить новорожденного недоношенного ребенка через 6-12 ч после рождения.
Институт педиатрии АМН России подходит к решению этого вопроса более дифференцированно. Детям, родившимся в сравнительно удовлетворительном состоянии, первое кормление обычно рекомендуется через 6-8 ч, а детям более тяжелым - через 24 ч, причем в первые сутки жизни таким детям вводится достаточное количество жидкости в виде 5% глюкозы, которая дается в количестве 5% от массы тела. Только со второго дня жизни таким детям вводится материнское молоко.
При этом вопрос о возможности прикладывания к груди решается строго индивидуально. Техника кормления (грудь, рожок, зонд) зависит от степени зрелости недоношенного и, в частности, от наличия у него глотательного и сосательного рефлексов. Оба рефлекса появляются в ранние сроки онтогенеза: глотательный- на 10-11-й неделе, а сосательный - на 29-й неделе. Естественно, чем менее зрелым рождается ребенок, тем чаще возникает опасность отсутствия у него сосательного рефлекса. Кроме того, сам акт сосания требует значительных усилий, которые для слаборожденного ребенка могут оказаться чрезмерными.
Во избежание подобных нагрузок, нередко приводящих к диспноэ вплоть до апноэ и срыгиваниям с последующей аспирацией, для вскармливания глубоконедоношенных детей применяется зонд. Применявшиеся ранее резиновые зонды вводились каждый раз перед кормлением и извлекались после него, что было всегда сопряжено с опасностью травмирования слизистой пищевода. Задержка зонда на более продолжительный срок грозила осложнениями в виде пролежней. С введением в практику мягких полиэтиленовых катетеров (зондов) оказалось возможным оставлять их на более продолжительное время - до 3- 4 дней.
Кормление через зонд назначают детям, родившимся с массой менее 1500 г. Техника введения зонда проста: последний вводится через нос на расстояние, измеряемое протяженностью от переносицы до мечевидного отростка. Независимо от самочувствия ребенка после введения зонда следует опустить свободный конец зонда в воду, чтобы убедиться по отсутствию воздушных пузырьков в правильной (желудочной) его позиции. Необходимое количество жидкости или питья вводят в зонд через шприц, насаживаемый на свободный конец зонда. В промежутки между кормлениями последний фиксируется к щеке ребенка двумя узкими полосками лейкопластыря. Каждые двое суток зонд извлекают, промывают, стерилизуют и вводят в другую половину носа. Извлекать зонд следует спустя некоторое время после кормления (во избежание рвоты) и обязательно пережатым.
Необходимо помнить, что по мере улучшения состояния, появления активного сосания необходимо ребенка переводить на кормление из бутылочки, а затем постепенно прикладывать к груди. С целью предотвращения вторичной асфиксии детям рекомендуется до и после кормления давать ингаляции увлажненного кислорода по 3-5 мин.
Дети с массой тела около 1500 г обычно плохо сосут грудь, при этом очень устают, и их целесообразно кормить из бутылочки или прикладывать к груди не в каждое кормление. При появлении первых симптомов усталости (вялость, цианоз носогубного треугольника) кормление следует прекратить и докормить ребенка из бутылочки. Если и кормление из бутылочки (рожка) будет также сопровождаться симптомами утомления, ребенка следует кормить, накапывая ему в рот молоко пипеткой, на конец которой, во избежание травмирования рта, следует надеть короткую трубочку из мягкой резины. Последнее следует рекомендовать лишь достаточно энергично сосущим детям, так как даже если вместо стандартного рожка использовать небольших размеров флакончик, сама по себе надетая на него соска оказывается источником трудностей для ребенка. Отверстие в соске прожигается иглой. Размер отверстия должен быть таков, чтобы из перевернутого рожка молоко сначала брызнуло небольшой струйкой, а вслед за ней продолжало бы вытекать частыми каплями.
Детей с массой тела более 2 кг можно прикладывать к груди, однако при слабости сосательного акта необходимо постепенное приучение ребенка: сначала он должен просто прикасаться губами к соску матери, затем должен научиться захватывать его губами и лишь после этого может начинать сосать грудь при одновременном сцеживании молока ему в рот. Если ребенок сосет недостаточно активно или утомляется во время сосания, его следует докармливать сцеженным материнским молоком из рожка. Рейенка следует держать у груди не более 15-20 мин.
Обычно первые порции молока более водянисты и содержат меньше белка и жира, чем последние. Поэтому при кормлении слабососущего недоношенного ребенка следует сцеживать первые порции молока, предоставляя ребенку возможность получать хотя бы и в небольшом объеме, но полноценное так называемое <заднее молоко>.
<Питание> незрелых (750-1500 г) и травмированных недоношенных детей осуществляется через постоянный катетер внутривенно. Жидкость в первые 3 дня назначается из расчета 70-100 мл/кг в сутки, а к 4-7-му дню ее увеличивают до 90-150 мл/кг. В среднем ребенок должен получать натрия 2-4 ммоль/кг в сутки, калия - 1-2 ммоль/кг и кальция - 0,7- 1 ммоль/кг в сутки. Коррекция осуществляется молярными растворами поваренной соли, калия хлорида и 10% раствором глюконата кальция. Другие ингредиенты вводятся в виде раствора глюкозы (углеводы) -5% в первые 3 ч после рождения, а затем 10% аминокислот - 2,7-3,8 мг/кг массы тела и препаратов жира (Intralipid, Lipofundin).
Несомненно, что в отдельных, на наш взгляд редких, случаях парентеральное питание является единственной возможностью спасти новорожденного ребенка, находящегося в тяжелом состоянии из-за родовой травмы, врожденного уродства и пр., но превращать его в рутинный способ выхаживания недоношенных детей недопустимо.
Число кормлений недоношенного ребенка определяется его массой, состоянием, степенью функциональной зрелости. Наиболее часто недоношенным детям назначается 7-8-разовое кормление с ночным перерывом в 6 ч. При глубокой недоношенности и заболеваниях ребенка количество приемов пищи может быть увеличено до 10. Когда масса тела недоношенного ребенка достигает 3,5-4 кг (в возрасте 2-3 мес), его можно переводить на 6-разовое кормление.
При определении количества пищи обычно исходят из индивидуальных особенностей ребенка, массы тела при рождении, общего состояния.
Обычно в первый день жизни недоношенный ребенок за 1 кормление получает 5-10 г молока, на второй день- 10-15 г, на третий день- 15-20 г. В течение последующих 10 дней объем пищи, необходимый для недоношенного ребенка, может быть ориентировочно рассчитан по формуле Роммеля: V = n+10, где V - количество молока (в мл) на каждые 100 г массы тела ребенка, an - число дней жизни.
Например, если ребенок имеет массу тела на пятый день жизни 2000 г, то количество пищи на сутки должно составлять (5+10) Х20 = 300 г. Тогда в одно кормление при 7-разовом питании ребенок получит 43 г. В дальнейшем суточный объем пищи должен составлять Vs массы его тела.
Однако при расчете питания по формуле Роммеля получаются несколько завышенные количества пищи. Поэтому более правилен метод расчета питания по калорийности, который в основном и применяется в педиатрии. Простым представляемся нам метод расчета, при котором недоношенный ребенок будет получать в первый день 35 ккал/кг с ежедневным увеличением калорийности на 5 ккал/кг с тем, чтобы к концу первой недели получаемая им калорийность пищи составляа 70 ккал/кг, а к концу второй-140 ккал/кг в сутки. Если состояние ребенка не позволит столь быстро <наращивать> темпы суточной калорийности, то к концу второй недели можно будет достичь лишь 105-115 ккал, продолжая повышать суточную калорийность до 130-140 ккал к концу месяца. Дальнейшее увеличение калорийности будет зависеть от кривой массы ребенка.
С двухмесячного возраста расчет по калорийности проводится с учетом массы тела при рождении. Детям, имевшим при рождении массу более 1500 г, калорийность снижается до 130-135 ккал/кг массы.
У детей, родившихся с массой тела 1000-1300 г, до 3-месячного возраста калорийность пищи должна составлять 140 ккал/кг, а в 4-5 мес-130 ккал/кг. При этом учитываются общее состояние ребенка, способность усваивать пищу, интенсивность нарастания массы тела и др.
Например, ребенок к 8-му дню жизни достиг 2300 г. В этом возрасте на 1 кг массы тела он должен получать 80 ккал, что составит 260 мл молока в сутки, так как в 100 мл женского молока содержится 70 ккал. При 7-разовом кормлении ребенок получит в одно кормление 37 мл.
Большинство авторов считает грудное вскармливание основным видом вскармливания недоношенных детей. Однако в первую очередь организм ребенка должен быть обеспечен необходимым для него количеством жидкости. Уже в первые сутки ребенок должен получать 20-40 мл жидкости на 1 кг массы тела.
В дальнейшем потребность ребенка в жидкости возрастает, достигая к 4- 7-му дню 100-160 мл/кг в сутки, а к концу 2-й недели- 150-200 мл/кг в сутки. С начала кормления ребенка молоком последнее включается в расчет жидкости. Сама по себе жидкость, вводимая ребенку, призвана обеспечить его солями и глюкозой (сахарозой) для предупреждения развивающейся вскоре после рождения гипогликемии. Поэтому ребенку назначают смесь равных количеств 5% раствора глюкозы с раствором Рингера (Natrii chloridi 0,45; Natrii hydrocar-bonati, Calcii chloridi, Kalii chloridi 0,5; Aq. dest. ad 500,0) или смесь 5% раствора глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия.
Нетрудно рассчитать, что в первом варианте ребенок с массой в 1 кг получит в 1-е сутки 20 мл жидкости, которая обеспечит ему 0,5 г глюкозы, 1,56 ммоль Na+, 0,03 ммоль К¥ и 0,02 ммоль Са++. Эта жидкость должна вводиться ребенку каждые 3 ч по 3-5 мл в зависимости от его массы тела. В последующие дни количество вводимой жидкости увеличивают и только с введением в пищу молока количество растворов Рингера и глюкозы соответственно уменьшают. В этот период ребенка поят растворами в промежутках между кормлениями и во время ночного перерыва. При недостаточной прибавке массы тела авторы считают необходимым с 3 нед проводить коррекцию питания по белковому компоненту. С этой целью к грудному кормлению добавляют продукты с большим содержанием белка (кефир, творог и др.)- Е. Ч. Новикова считает, что недоношенному ребенку с конца первого месяца жизни можно назначать кефир, творог в количестве 2% от суточного объема пищи. В связи с необходимостью коррекции грудного вскармливания по белковому компоненту часть исследователей отдает предпочтение искусственному вскармливанию. Свое мнение они основывают на результатах клинических наблюдений, когда при вскармливании недоношенных детей смесями - <заменителями женского молока> - отмечалась лучшая прибавка массы тела, чем при грудном вскармливании. Очевидно, это связано с тем, что в смесях содержится больше белка, чем в грудном молоке.
Отсюда встает основной вопрос: какова же потребность в основных пищевых веществах и особенно в белке недоношенного ребенка? Рекомендации по потребности в белке недоношенных детей чрезвычайно вариабельны. Одни исследователи считают для недоношенного ребенка достаточным 2-3 г/кг белка, другие авторы приводят более высокие количества-5-6 г/кг. Детальные исследования с использованием показателей азотистого обмена были проведены у недоношенных детей, получавших питание с различным содержанием белка. На основании этих исследований было установлено, что при естественном вскармливании наиболее благоприятные показатели азотистого обмена обеспечиваются при введении с пищей белка: в возрасте до 2 нед - 2,0-2,5 г/кг, до месяца- 2,5-3,0 г/кг, старше месяца - 3,0-3,5 г/кг. При искусственном вскармливании с использованием адаптированных молочных смесей (например, <Малютка>) количество белка в возрасте до 2 нед составляет 2,5-3 г/кг, до месяца - 3-3,5 г/кг и старше месяца - 3,5-4,0 г/кг. При таком количестве белка усвояемость азота организмом была высокой и колебалась от 91,34+1,67 до93,0+2,4%.
При искусственном вскармливании без использования адаптированных молочных смесей количество белка на 1 кг массы может доводиться до 4,0-4,5 г/кг.
Некоторую ясность в этот вопрос внесла работа D. Margies и К. Jahrig, которые изучили толерантность детей I и II степеней недоношенности к повышенным пищевым нагрузкам (55 ккал в 80 мл при 1,9 г белка в первый день жизни) при достижении к 6-му дню 200 ккал в 206 мл при 4,8 г белка с сохранением этих параметров до 10-го дня.
Белки в рационе недоношенных детей обычно рассчитываются на долженствующую массу тела.
Потребность в жире недоношенного ребенка составляет от 5 до 6,5 г/кг и не зависит от вида вскармливания. Расчет жира в рационе проводится на существующую массу тела ребенка, причем, проводя коррекцию жира в рационе недоношенного ребенка, необходимо помнить о недостаточно хорошей выносливости их к жиру. Известно, что у недоношенных детей, особенно в первые месяцы жизни, отмечаются значительные нарушения всасывания и усвоения пищевого жира, причем интенсивность изменений варьирует от различных причин (степень недоношенности, масса тела, состояние ребенка и т. д.).
Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка составляет от 12 до 15 г/кг при любом виде вскармливания, причем расчет углеводов проводится на долженствующую массу тела недоношенного ребенка.
Недоношенные дети в силу интенсивности роста и усиленных обменных процессов нуждаются в дополнительном введении витаминов, особенно при искусственном вскармливании. В первые три дня жизни недоношенным детям назначается витамин К - в виде викасола по 0,001 3 раза в день с целью повышения свертываемости крови. С первых дней жизни назначается витамин С (по 0,05 2 раза в день, витамин Bi по 0,001 3 раза в день). Витамин D назначается с 2-3-недельного возраста (так как существует опасность развития рахита у недоношенных детей) в обычных, но несколько превышающих потребности доношенного ребенка профилактических дозах. Недоношенным детям не рекомендуется вводить витамин D ударным и уплотненным методом ввиду опасности развития гипервиталшноза.
Очень важно в питании недоношенных детей предусмотреть раннее введение соков и прикорма с целью удовлетворения их повышенной потребности в витаминах и минеральных веществах. С 1 месячного возраста вводятся соки. Овощные и фруктовые соки вводятся недоношенным детям постепенно в возрастающей дозировке. Начинают давать соки с 3-5 капель, ежедневно увеличивая это количество. В 2 мес ребенок получает 20 г сока, в 6 мес - 50 г. С 3 мес детям даются фруктовые пюре с {/2 чайной ложки и доводят до 30 г. С 4 мес назначается первый прикорм в виде овощного пюре, с 3 мес вводится яичный желток. С целью профилактики анемии с 5 мес можно вводить постепенно протертую печень по 5-10 г 2-3 раза в неделю. В 5 мес вводится второй прикорм в виде каши (гречневой, овсяной). С 7 мес нужно давать мясной фарш, количество которого увеличивается с 1 чайной ложки до 2 столовых ложек к 8 мес. У матерей, дети которых родились преждевременно, нередко возникают явления гипо и агалактии. В этих случаях в питании недоношенных детей используются донорское молоко и молочные смеси -<заменители женского молока>. При использовании смеси <Малютка> в питании недоношенных детей было показано, что смесь вполне адекватна потребностям преждевременно рожденного ребенка в основных пищевых веществах и энергии и обеспечивает его нормальное развитие. При необходимости перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание с использованием смеси <Малютка> последняя назначается постепенно. Вводится смесь в количество 7в суточного рациона, в последующие дни количество увеличивается вдвое, и постепенно весь суточный рацион ребенка заменяется смесью <Малютка>. Например, недоношенный ребенок с массой тела при рождении 2000 г, лишенный материнского молока, может получать смеси <Малютка> с 4-го дня жизни по следующей схеме .
При склонности недоношенного ребёнка к кишечным дисфункциям, при диспепсиях в качестве заменителей женского молока могут быть использованы кисломолочные смеси <Биолакт>, кефир, ацидофильная смесь.
О правильности питания недоношенного ребенка судят по его состоянию, прибавке массы тела и роста.
Контроль за развитием недоношенного ребенка и расчет питания необходимо проводить ежемесячно. Если ребенок плохо прибавляет в массе и возникает угроза гипотрофии, тогда расчет и коррекция питания проводятся каждые 7- 10 дней.
В настоящее время установлено, что недоношенные дети, даже с глубокой степенью недоношенности, к году достигают показателей доношенных детей. Следовательно, ежемесячные прибавки массы тела недоношенных детей будут выше, чем доношенных. Согласно данным Е. Ч. Новиковой и В. Е. Ладыгиной.