Противобактериальные препараты. Пенициллины переходят в грудное молоко в количествах, недостаточных для лечения инфекционных процессов в организме ребенка, но могут вызвать сенсибилизацию ребенка.
Тетрациклины обнаруживаются в грудном молоке, но их всасывание из грудного молока затруднено вследствие формирования комплексных соединений с белками молока. Тем не менее многие фармакологи считают возможным 'токсическое действие тетрациклинов молока на детский организм.
Сульфаниламиды переходят в грудное молоко в незначительных количествах. Могут обусловить сенсибилизацию ребенка. У детей, страдающих дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, вызывают гемолитическую .анемию. Возможно усиление желтухи новорожденных вследствие вытеснения ;билирубина из его белковых соединений.

Такая оценка должна предприниматься только в том случае, если есть основания (как у врача, так и у матери) заподозрить начинающееся неблагополучие в питании ребенка. Такие основания могут возникнуть при беспокойстве ребенка и его крике до времени нормального кормления, урежении стула, уменьшении числа мочеиспусканий, уменьшении среднесуточных прибавок массы тела.
При кажущейся объективности калорийного метода он является вполне эквивалентным объемному методу, только выраженному в других единицах. Придавая стандартную калорийность 1 л женского молока, мы тем самым сближаем расчеты по обоим способам. Таким образом, в первой четверти года ребенок должен по калорийному методу получить около 180 мл молока на 1 кг массы тела, во вторую- 170 мл, в третью- 160 мл. И опять, как в объемном способе, уже после двух месяцев объем потребляемого молока становится равным 1 л и затем превышает его.

Наблюдения, проведенные по изучению количества получаемого молока при кормлении грудью матери, показали, что ребенок в разные часы высасывает различные количества молока. Это позволило прийти к выводу, что у ребенка имеется различная потребность в пище в течение дня. Поэтому появились предложения заменить строго дозированное вскармливание по часам так называемым <свободным> кормлением. Предлагаются различные методики свободного вскармливания. И. Р. Шастин разделил эти методики на четыре группы. К 1-й группе отнесены те методики, при которых свободное вскармливание проводится без каких-либо ограничений. Ребенок сам выбирает по своему вкусу смеси и ест сколько хочет и когда хочет. Во 2-ю группу вошли методики, где врачом определяется количество пищи, а время ее приема и число кормлений выбирает ребенок. К 3-й группе отнесены методики, при которых ребенок определяет количество пищи, но вводится ограничение числа кормлений в сутки. Врач определяет состав пищи, число кормлений. Количество же пищи на каждое кормление зависит от аппетита ребенка. К 4-й группе - так называемого частично свободного вскармливания - относится такой способ, при котором имеются определенные часы кормления, а количество пищи дается по желанию ребенка, но в определенных пределах.

Инструктаж должен проводиться при первом же посещении новорожденного ребенка участковым педиатром. В описании методики естественного вскармливания следует обращать внимание на целесообразные и нецелесообразные приемы. При этом крайне желательно не ограничиваться словесным инструктированием, но и практически помочь женщине правильно провести одно из кормлений. Систематизация отдельных приемов и этапов может быть примерно следующей:
1. Тщательное мытье рук с мылом.
2. Обмывание груди кипяченой водой. Подсушивание мягким полотенцем без растирания области соска и ареолы.
3. При выраженном нагрубании желез и плотной напряженной ареоле целесообразно добиться размягчения зоны ареолы путем сцеживания небольшого количества молока мягким круговым нажимом на край ареолы с помощью II и III пальцев руки. Иногда степень нагрубания может быть настолько большой, что ареола и сосок представляются <запавшими> внутрь. В этих случаях ребенок также не в состоянии захватить сосок вместе с ареолой, и при подготовке к кормлению необходимо сцедить гораздо большее количество молока.
4. Взяв ребенка на руки, занять удобное положение сидя, с упором ноги па небольшую скамеечку (высота скамеечки 20-30 см). Головка ребенка не должна быть запрокинута пли согнута вперед. Рука, поддерживающая ребенка, не должна осуществлять никакого нажима, так как это приведет к рефлекторному повороту головки в сторону от груди матери.
5. Грудь берется II и III пальцами противоположной руки за края ареолы сверху и снизу от соска. Пальцы сжимаются у основания соска таким образом, чтобы получить максимальное его вытягивание вперед.
6. Прикоснуться соском к губкам ребенка, и если ребенок его сразу берет, то постараться быстро ввести в рот сосок и всю область ареолы до поддерживающих пальцев. Если ребенок сразу не реагирует, то можно сделать несколько поглаживающих движений соском по губкам, коснуться языка и даже, используя нажим сверху большим пальцем, сцедить несколько капель молока в рот ребенка. При возбуждении сосания ввести сосок с ареолой. Неглубокое взятие соска и его <жевание> ребенком не обеспечивает сосания и приводит к обязательному травмированию кожи.
7. При хорошем взятии груди и начале сосания II палец, поддерживающий грудь сверху, используется для того, чтобы оттянуть внутри тот участок молочной железы, который может прикрывать носовые ходы и препятствовать дыханию ребенка.
8. При очень активном сосании и некотором <захлебывании> ребенка целесообразно через 8-10 мин прервать кормление для того, чтобы подержать ребенка вертикально в течение 1-2 мин и дать ему отрыгнуть воздух, заглоченный при сосании.
9. Для отнятия от груди в середине или в конце кормления нужно воспользоваться только полным прекращением сосательных движений и сжатия соска.
Иначе произойдет мацерация кожи. Если этот момент не наступает, то можно
ввести в угол рта ребенка и по ходу соска мизинец матери и <под защитой> мизинца освободить грудь. Можно с этой же целью зажать пальцем носик ребенка.
10. После удаления Еоздуха в середине кормления ребенок снова прикладывается к груди на 8-10 мин. Для повторного отнятия от груди используется тот же прием.
11. После окончания кормления и независимо от того, было или не было его прерывание в середине, ребенок снова держится вертикально 1-2 мин для отрыгиваиия воздуха.
12. При засыпании ребенка у груди или вялом сосании можно попробовать <теребить> его поддерживающей рукой по щечкам или сцеживать ему в рот небольшие количества молока. Нецелесообразно подтягивать сосок и менять его положение во рту ребенка. Это приведет только к выталкиванию и <жеванию> соска с его травмированием.
13. После кормления одной грудью остатки молока из этой груди полностью сцеживаются.
14. Заключительное обрывание груди и обсушивание сосков полотняной тряпочкой.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к кормлению ребенка грудью.
Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыванию к груди новорожденного ребенка являются тяжелые нарушения мозгового кровообращения с угрозой внутричерепного кровоизлияния, гемолитическая болезнь вследствие антигенной несовместимости эритроцитов по Rh-фактору или системе АВО (в первые 7-10 дней жизни), глубокая недоношенность (при отсутствии глотательного и сосательного рефлексов), тяжелые формы респираторных расстройств п некоторые другие тяжелые заболевания новорожденных. Таких детей кормят сцеженным молоком, а при гемолитической болезни - молоком других женщин.
Наряду с вышеперечисленными заболеваниями, новорожденного ребенка не рекомендуется кормить грудью и при некоторых тяжелых заболеваниях матери. К ним относятся: 1) заболевания почек с почечной недостаточностью; 2) врожденные и приобретенные пороки сердца, эндо- и миокардиты с сердечно-сосудистой недостаточностью; 3) тяжелые формы болезней крози и кроветворного аппарата; 4) выраженные формы базедовой болезни; 5) злокачественные опухоли; 6) острые психические заболевания.

Вскармливание новорожденного ребенка является чрезвычайно ответственным в силу того, что в первые дни жизни происходит самая напряженная адаптация всех физиологических систем и метаболических процессов и в аспекте значимости этого периода вскармливания для всей последующей цепочки взаимоотношений матери и ребенка, их взаимного приспособления в процессе кормления. Молозиво является весьма важной промежуточной формой питания между периодами гемотрофного и амниотрофного питания фетального периода развития и началом энтерального (лактотрофного) питания ребенка (И. А. Аршавский).
До сих пор продолжает дискутироваться вопрос об оптимальном времени первого прикладывания к груди. Во многих зарубежных странах принято осущеставлять первое прикладывание еще в родильной комнате, буквально через 15- 20 мин после рождения ребенка. Аргументация этого метода включает в себя следующие положения. Считается, что раннее прикладывание обеспечивает более быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию; сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери и способствует более раннему сокращению матки; смачивание рта и пищеварительного тракта ребенка даже небольшими количествами молозива, имеющего самую высокую концентрацию иммуноглобулина А, существенно предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения; возможно, что максимально ранний контакт с матерью имеет значение в последующем формировании отношений (в том числе и для вскармливания) через механизмы импринтирования.