Инструктаж должен проводиться при первом же посещении новорожденного ребенка участковым педиатром. В описании методики естественного вскармливания следует обращать внимание на целесообразные и нецелесообразные приемы. При этом крайне желательно не ограничиваться словесным инструктированием, но и практически помочь женщине правильно провести одно из кормлений. Систематизация отдельных приемов и этапов может быть примерно следующей:
1. Тщательное мытье рук с мылом.
2. Обмывание груди кипяченой водой. Подсушивание мягким полотенцем без растирания области соска и ареолы.
3. При выраженном нагрубании желез и плотной напряженной ареоле целесообразно добиться размягчения зоны ареолы путем сцеживания небольшого количества молока мягким круговым нажимом на край ареолы с помощью II и III пальцев руки. Иногда степень нагрубания может быть настолько большой, что ареола и сосок представляются <запавшими> внутрь. В этих случаях ребенок также не в состоянии захватить сосок вместе с ареолой, и при подготовке к кормлению необходимо сцедить гораздо большее количество молока.
4. Взяв ребенка на руки, занять удобное положение сидя, с упором ноги па небольшую скамеечку (высота скамеечки 20-30 см). Головка ребенка не должна быть запрокинута пли согнута вперед. Рука, поддерживающая ребенка, не должна осуществлять никакого нажима, так как это приведет к рефлекторному повороту головки в сторону от груди матери.
5. Грудь берется II и III пальцами противоположной руки за края ареолы сверху и снизу от соска. Пальцы сжимаются у основания соска таким образом, чтобы получить максимальное его вытягивание вперед.
6. Прикоснуться соском к губкам ребенка, и если ребенок его сразу берет, то постараться быстро ввести в рот сосок и всю область ареолы до поддерживающих пальцев. Если ребенок сразу не реагирует, то можно сделать несколько поглаживающих движений соском по губкам, коснуться языка и даже, используя нажим сверху большим пальцем, сцедить несколько капель молока в рот ребенка. При возбуждении сосания ввести сосок с ареолой. Неглубокое взятие соска и его <жевание> ребенком не обеспечивает сосания и приводит к обязательному травмированию кожи.
7. При хорошем взятии груди и начале сосания II палец, поддерживающий грудь сверху, используется для того, чтобы оттянуть внутри тот участок молочной железы, который может прикрывать носовые ходы и препятствовать дыханию ребенка.
8. При очень активном сосании и некотором <захлебывании> ребенка целесообразно через 8-10 мин прервать кормление для того, чтобы подержать ребенка вертикально в течение 1-2 мин и дать ему отрыгнуть воздух, заглоченный при сосании.
9. Для отнятия от груди в середине или в конце кормления нужно воспользоваться только полным прекращением сосательных движений и сжатия соска.
Иначе произойдет мацерация кожи. Если этот момент не наступает, то можно
ввести в угол рта ребенка и по ходу соска мизинец матери и <под защитой> мизинца освободить грудь. Можно с этой же целью зажать пальцем носик ребенка.
10. После удаления Еоздуха в середине кормления ребенок снова прикладывается к груди на 8-10 мин. Для повторного отнятия от груди используется тот же прием.
11. После окончания кормления и независимо от того, было или не было его прерывание в середине, ребенок снова держится вертикально 1-2 мин для отрыгиваиия воздуха.
12. При засыпании ребенка у груди или вялом сосании можно попробовать <теребить> его поддерживающей рукой по щечкам или сцеживать ему в рот небольшие количества молока. Нецелесообразно подтягивать сосок и менять его положение во рту ребенка. Это приведет только к выталкиванию и <жеванию> соска с его травмированием.
13. После кормления одной грудью остатки молока из этой груди полностью сцеживаются.
14. Заключительное обрывание груди и обсушивание сосков полотняной тряпочкой.
Ссадины и трещины сосков - одно из самых частых и достаточно серьезных осложнений, возникающих в процессе вскармливания ребенка грудью. Трещины соска обычно появляются в первую неделю лактации и могут быть причиной развития мастита. Обычно развитию трещин способствуют различные аномалии соска, травматизм при кормлении, недостаточная гигиена матери. Повреждения могут иметь различный вид - радиальные трещины, эрозивное повреждение верхушки соска или язвы, полная эрозия с воспаленным соском и др. Частота этих осложнений тесно связана с тем, насколько хорошо мать была подготовлена к кормлению и знакома с техникой прикладывания ребенка к груди. Пристальное внимание к глубине взятия соска при кормлении и предупреждению травмирования соска при прекращении кормления, полнота и регулярность сцеживания остатков молока, правильное гигиеническое содержание груди и предупреждение механического раздражения области соска бельем и одеждой могут почти полностью гарантировать от возникновения ссадин и трещин.
При появлении трещин и резкой болезненности при кормлении ребенка следует использовать кормление через накладку. Вместе с тем нужно обеспечить полное и регулярное сцеживание Молока. В лечение трещин можно включить смазывание спиртовым 1 % раствором бриллиантового зеленого 2-3 раза в день, а также линиментом синтомицина (1-5%)> фурацилиновой мазью (0,2%), мазью коланхое, календулой, раствором хлорофиллипта в масле (2%)- Стерильной марлевой салфеткой с одним из указанных средств покрывают сосок после каждого кормления на ночь.
Застой молока проявляется тем, что прирост молока сопровождается болью в груди, иногда повышается температура. Обычно эти явления исчезают, когда наступает равновесие между секрецией молока и количеством высасываемого молока. Если эти явления не исчезают, то тогда приходится прибегать к сцеживанию или отсасыванию молока с назначением окситоцина (2 ЕД внутримышечно) за 20 мин до кормления. Полезны противовоспалительные спиртовые компрессы на грудь, увеличение потребления кормящей женщиной жидкости. Обычно застой молока при этих мероприятиях исчезает.
Блокада протоков железы. Нередко сгущение молочного секрета приводит к закупорке одного или двух долевых протоков. Это проявляется чувством напряжения и болезненности, а иногда и гиперемией, ограниченной областью одного-двух сегментов. Как правило, блокада возникает при недостаточном сцеживании густого <заднего> молока и большом перерыве между кормлениями. В этих случаях необходимы самые энергичные меры по восстановлению проходимости протоков. Рекомендуется сразу увеличить число прикладываний к пораженной железе. Для этого можно каждое кормление начинать с прикладывания к ней, а при нарастании симптомов блокады ввести и дополнительное прикладывание. Параллельно можно рекомендовать теплые компрессы и массаж молочной железы. Из лекарственных средств используют анальгетики, можно назначать антибиотики для предупреждения возникновения мастита (олсандомицин, оксациллин, эритромицин и др.).
В лечении лактостаза можно использовать и лекарственные средства. Дважды в день перед осторожным сцеживанием молока женщине вводят 1-2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно и через 20-30 мин также внутримышечно- 2,5-5,0 ЕД окситоцина (0,5-1,0 мл). Таким образом можно обеспечить полную молокоотдачу. При очень большом напряжении железы показано использование короткого курса диэтилстильбэстрола- 15 мг на первый прием и затем трижды по 5 мг через 3 ч (общая доза - 30 мг за 9 ч).
Мастит - воспаление молочной железы - возникает, как правило, в связи с экзогенной инфекцией при трещинах соска, реже - по млечным ходам. Причиной мастита может быть сепсис у матери. Инфекция распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам, реже - по молочным ходам. Способствуют развитию мастита нарушение правил гигиены, отсутствие тщательного ухода за грудью, застой молока. Чаще мастит вызывается золотистым стафилококком, реже - стрептококком или другой бактериальной флорой. Развитие мастита имеет две клинические стадии:
а) начальная стадия обычно характеризуется острым обратимым лимфангоитом, который чаще возникает на 2-й неделе лактации и проявляется внезапным повышением температуры, интоксикацией, головной болью, двусторонней болезненностью молочных желез. При осмотре груди обнаруживаются красные полосы, которые болезненны и горячи на ощупь. Однако уплотнения и инфильтрации молочной железы нет. Подмышечные лимфоузлы увеличены и болезненны. Если своевременно производятся антибактериальная терапия и местное лечение, наступает выздоровление. Иногда же процесс переходит в следующую стадию - образование абсцесса;
б) стадия абсцесса обычно является исходом лимфангоита. Абсцесс формируется в конце 2-3-й недели послеродового периода. В формировании абсцесса выделяют две фазы, при которых применяются различные лечебные мероприятия.
Первая фаза (фаза галактофорита) характеризуется нарастанием болезненности в груди, ускорением пульса, головной болью и дальнейшим ухудшением общего состояния. При осмотре отмечаются отек и гиперемия кожи, а при пальпации определяются напряженность, резкая болезненность и ограниченное уплотнение.
Уплотнение с неровными контурами сливается с окружающими тканями. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны. При надавливании на грудь отделяется молоко с примесью гноя (на салфетке появляется желтое пятно). Интенсивное антибактериальное и местное лечение иногда позволяет предотвратить дальнейшее распространение нагноения и добиться регресса клинических симптомов.
Если процесс не прекращается, то наступает следующая стадия - фаза нагноения, которая требует хирургического вмешательства. Болезненность еще более усиливается, она приобретает характер пульсирующей, стреляющей. При осмотре груди кожа представляется истонченной, резко гиперемированной, а при пальпации - наряду с кожным отеком определяется ограниченная опухоль с флюктуацией. В случае задержки хирургического вмешательства воспалительный процесс может переходить и па другие доли молочной железы.
В стадии острого лимфангоита используют местное лечение (пузырь со льдом) и антибактериальное лечение (антибиотики). Кормление может быть продолжено здоровой грудью. Молоко из больной груди не должно применяться для кормления ребенка. Голодания ребенка допускать нельзя, и если мастит затягивается и вопрос о прикладывании решается отрицательно, следует организовать докорм донорским молоком или перевести ребенка на смешанное вскармливание.
У отдельных женщин тяжелое течение мастита может быть показанием к подавлению лактации и/или хирургическому лечению.
Профилактика мастита заключается: 1) в тщательном уходе за грудью; 2) правильном и тщательном лечении трещин сосков; 3) правильном прикладывании ребенка к груди; 4) предупреждении застоя и задержки молока в груди.
Экстренное подавление лактации предпринимается в связи с возникновением распространенного гнойного мастита и наиболее эффективно осуществляется назначением гормональных средств. Применяют сочетание эстрадиола дипропионата в масле 0,1% 1,0 мл и тестостерона пропионата в масле 5% 0,5 мл, вводимых в одном шприце один раз в день. На курс лечения при необходимости можно назначить 6-12 инъекций.
Подавление лактации может быть необходимо в редких случаях чрезмерно стойкого ее характера, несмотря на прекращение кормления ребенка. Для такого подавления необходимо прекратить сцеживание молока, несколько ограничить питье и проводить тугое бинтование молочных желез. При малой эффективности этих мер можно использовать солевые слабительные - магния или натрия суль-фат в дозе до 25 г внутрь в стакане теплой воды. Показано назначение мочегонных средств на короткие сроки (3-5 дней). Назначают гипотиазид (25-50 мг в день), фуросемид (40-80 мг в день), урегит (50-100 мг в день). Можно сочетать любой из этих препаратов с верошпироном (100-150 мг в день).
При патронаже новорожденного ребенка или ребенка первых месяцев жизни и наблюдении за его кормлением следует обратить внимание на целесообразность или нецелесообразность прикладывания к обеим молочным железам. В условиях установившейся и высокоэффективной лактации, как правило, рекомендуется прикладывать ребенка только к одной груди с последующим тщательным сцеживанием остатков молока. В то же время могут наблюдаться случаи с установившейся лактацией, когда <емкость> одной грудной железы оказывается недостаточной для насыщения ребенка, и тогда после полного опорожнения первой груди его обязательно нужно прикладывать к второй груди. Вторая грудь в этих случаях полностью не опорожняется и сцеживания остатков молока из этой груди не производится. Следующее кормление начинают с той же молочной железы, которой закончили предыдущее кормление. Эта методика представляется полезной, так как в самом начале кормления ребенок будет получать самое полноценное <заднее> молоко.
При недостаточно установившейся лактации в первые дни после родов приходится прибегать к кормлению из обеих молочных желез, но при этом обязательно нужно сцеживать остатки молока из обеих желез. Аналогичным образом поступают и при развивающейся гипогалактии с тем, чтобы продолжить естественное вскармливание.
Режим кормления требует тщательной отработки и регулирования. В этом постепенном регулировании должны иметь место постоянные <компромиссы>, учитывающие необходимость совмещения интересов как матери, так и ребенка. Как упрощенное жесткое регулирование даже самого <научного> режима кормления, так и полный нигилизм в отношении регламента вскармливания могут оказаться губительными для поддержания грудного вскармливания ребенка.
Основным фактором, который учитывается в выборе режима, является обязательное активное участие ребенка в процессе кормления. Оптимальным временем кормления будет такое время, когда ребенок уже достаточно проголодался, активно проявляет чувство голода беспокойством и криком, но еще не утомился от этого крика. Кормление как недостаточно голодного, так и уставшего от крика ребенка менее эффективно, так как в обоих случаях сосание окажется вялым и нейрогормональные механизмы молокоотдачи не могут включиться. Если такая ситуация при кормлении повторится несколько раз подряд, то неминуемо произойдет необратимое нарушение лактации. Таким образом, в периоде становления лактации формирование режима питания должно быть обязательно ориентировано на индивидуальный ритм чередования фаз голода и насыщения. Если в условиях родильного дома такой индивидуальный подход был невозможен в силу особенностей работы медицинского персонала родильного дома, то дома индивидуализация режима питания должна быть обязательным условием. Индивидуальный ритм может быть обусловлен интенсивностью лактации и качеством молока у матери, активностью сосания и объемом желудка у ребенка, а также индивидуальным чередованием процессов торможения и возбуждения в центральной нервной системе младенца. В первые недели жизни эти ритмы будут претерпевать изменения, и вместе с ними должны меняться и режимы вскармливания.
После выписки из родильного дома целесообразно попытаться сохранить ребенку те стереотипы питания, которые были привиты ему режимом родильного дома, т. е. кормить в те же часы и пытаться выдержать интервалы длительностью 3,5 ч. Если ребенок выдерживает эти интервалы и не кричит от голода, а при прикладывании в положенное время жадно и активно сосет, то режим питания сохраняется. Если же ребенок не выдерживает интервал длительностью 3,5 ч, то нельзя прилагать никаких усилий к снятию голодного возбуждения какими-либо <обманными> методами - типа дачи с ложечки воды или чая. Абсолютно недопустимо кормление через соску. Такого ребенка следует перевести на семиразовое кормление с интервалом в 3 ч, Иногда наблюдаются случаи, когда ребенка приходится в первые дни кормить 8 или 10 раз, и в этом некоторое время нужно идти ему навстречу. Однако через несколько дней делается попытка увеличения интервала между кормлениями на 30 мин пли больше, и если ребенок этот промежуток выдержит, то можно быстро перейти на 8-кратпое кормление, а еще через 1-2 нед - на 7- или 6-кратное.
Также постепенно нужно решать проблему ночного кормления. Оно используется в том случае, если ребенок не выдерживает ночного перерыва. По мере увеличения получаемого ребенком молока следует постепенно попытаться отойти и от ночного кормления, заменив его несколькими чайными ложками воды или слегка подслащенного чая при ночном пробуждении и беспокойстве.
Плавное регулирование режима позволяет в течение 1,5-2 мес перейти на 6-разовое кормление в фиксированные часы, а в последующем (с 4-5 мес) -и на пятикратное кормление. При установившемся ритме кормления обычно используются следующие часы суток: при 7 кормлениях - 6, 9-, 12, 15, 18, 21, 24 ч; при 6 кормлениях - 6, 9 ч 30 мин, 13 ч, 16 ч 30 мин, 20 ч, 23 ч 30 мин; при 5 кормлениях-6, 10, 14, 16, 22 ч.
Нельзя ориентировать мать на строжайшее соблюдение часов кормления. Отклонения в пределах получаса или часа вполне допустимы.
Очень важно убедить мать в важности <беречь> чувство голода и голодное возбуждение у ребенка к началу кормления. С этой целью желательно не использовать никаких <подпаиваний> чаем или соками в промежутках между кормлениями. При необходимости введения дополнительной жидкости или соков они должны даваться сразу после кормления и только с ложечки.