Размеры и форма молочной железы очень изменчивы, однако можно определенно считать, что они не имеют отношения к прогнозу эффективности лактации. Наиболее распространены формы - коническая, сферическая или полушаровидная, уплощенная или блюдцеобразная. В центре расположен сосок, окруженный пигментированной ареолой. Степень пигментации ареолы в какой-то мере свидетельствует об уровне зрелости молочных желез. На ареоле находится группа рудиментарных молочных железок (железы Монтгомери), выделяющихся в форме небольших возвышений и имеющих собственные выводные протоки. Под ареолой расположена круговая мышца, сокращение которой обеспечивает выпрямление и некоторое выступание соска при его раздражении сосательными движениями ребенка. Форма сосков также очень различна. К правильным формам, обеспечивающим хорошее сосание ребенка, относят соски конусовидные, цилиндрические и грушевидные. Неправильными по форме называют соски остроконечные, плоские, втянутые и расщепленные. Сравнительно редко встречаются инфантильные малые соски с розовой гладкой ареолой. В течение беременности и лактации размеры и форма грудной железы и сосков существенно изменяются. На верхушке соска открываются отводящие молоко протоки, число которых соответствует числу долей молочной железы и обычно колеблется от 15 до 20. Несколько глубже, не доходя до соска, эти протоки образуют небольшие молочные <цистерны>. Расположение долей молочной железы обычно неравномерно - большая их часть расположена с наружной стороны. Между долями находятся прослойки соединительной ткани и жира. Соотношения между железистой тканью, соединительной тканью и жировой могут быть самыми разнообразными. При разных размерах и одинаковой форме молочных желез они могут состоять либо почти исключительно- из соединительной и жировой, либо из железистой ткани. Ясно, что во втором случае возможности секреции намного выше. Соотношения между тканевыми компонентами могут изменяться - при повторной лактации увеличивается железистый компонент, а с увеличением возраста - растет удельное количество соединительной ткани. Молочная железа обильно васкуляризирована кровеносными и лимфатическими сосудами, причем интенсивность кровотока и кровенаполнения существенно изменяется в процессе кормления ребенка. Отмечается и очень развитая иннервация. В соске находится основное сплетение, которое посылает волокна к наружной поверхности соска, молочным протокам и <цистернам>. Имеются самые разнообразные нервные окончания, как свободные, так и инкапсулированные. Здесь представлены и интраэпителиальные волокна, и осязательные диски Меркеля. В соединительной ткани расположены тельца Гольджи - Мацони, Фатера - Пачнни, генитальные тельца и инкапсулированные диски.
Молочная железа располагает и барорецептивной функцией. Предполагается, что ее осуществляют колбочки Краузе, расположенные вокруг крупных молочных протоков. Все это подтверждает особую роль нервных путей в регуляции функции лактации.
Образование молока является активным секреторным процессом, что подтверждается различием химического состава крови и образующегося молока. Для поддержания активной секреции молочная железа нуждается в значительном подвозе энергии, что обеспечивается обильным кровоснабжением. Секреторные клетки молочной железы по их синтезирующей функции являются наиболее активными среди желез организма. В эксперименте на животных установлено, что каждая клетка молочной железы выделяет в секунду около 4х106 молекул лактозы и около 4,1x10° молекул жира. Большая относительная молекулярная масса казеина объясняет уменьшение среднего числа молекул, образуемых одной клеткой, примерно до 10 000 в секунду.
Из белков в молочной железе образуются а- и Р-казеин, лактоальбумин и Р-лактоглобулин. Имунные глобулины и сывороточный альбумин молока, по-видимому, поступают в молоко в преформированном виде из крови. Источником образования лактозы в молочной железе преимущественно является глюкоза циркулирующей крови, и лишь меньшая часть лактозы образуется за счет других соединений.
Жиры молока также образуются клетками железы. Особенно четко это показано в отношении образования низших жирных клеток (до Сю). Жирные же кислоты с более длинной углеродной цепью, как предполагают, образуются из предшественников (нейтрального жира), содержащихся в циркулирующей крови.
Полного развития молочные железы достигают только во время беременности и последующей лактации. Уже в первую половину беременности происходит частичное вытеснение соединительной ткани железистыми элементами. Уменьшается и количество прослоек жировой ткани. С окончанием лактации происходит обратная перестройка, но она иосит только неполный характер, и при повторных лактациях объем железистой ткани возрастает.
Становление лактации является достаточно сложным и растянутым по времени процессом. В течение беременности активность молочных желез угнетается прямым влиянием стероидов, выделяемых яичниками и плацентой. Эти стероиды блокируют чувствительность эпителиальных клеток железы по отношению к плацентарным и гипофизарным лактогениым гормонам. Сразу же после родов происходит восстановление чувствительности и начинается становление лактации. В этом процессе существенное значение имеет целый ряд обменных и эндокринных перестроек, происходящих при беременности и лактации. Целесообразно остановиться только на тех факторах регуляции функции лактации, которые имеют отношение к самой молочной железе и акту сосания. Прежде всего - это исключительное значение регулярного и достаточно полного опорожнения молочных ходов и <цистерн>. Всякое повышение давления в протоках вследствие застоя секрета непосредственно влияет на секреторную активность клеток железы, приводя к ее прекращению. Кроме того, через барорецепторы и центральные механизмы это повышенное давление приводит к уменьшению выработки гормон - стимуляторов лактации. Таким образом, не адекватное по силе сосание ребенка или недостаточное сцеживание может очень быстро привести к угасанию лактации. Кроме того, энергичное сосание активного и проголодавшегося ребенка оказывается источником нервной импульсации с поверхности соска и ареолы, приводящей к включению очень важных гормональных механизмов обеспечения секреции. Нервные импульсы достигают гипоталамуса, и отсюда происходит влияние на передний отдел гипофиза - выброс пролактина, усиливающего синтез компонентов молока и их выход в молочные ходы. Параллельно, но с небольшим отставанием во времени стимулируется и выброс окситоцина в задней доле гипофиза. Достигая клеток железистой ткани, окситоцин вызывает сокращение миоэпителиальных элементов и тем самым энергичное продвижение секрета по протокам и <цистернам>, его активный <выброс> через сосок. На экспериментальных животных показано, что во время сосания в гипофизе и периферической крови кормящей самки происходят исключительно значимые перераспределения уровня гормонов. Неадекватное срабатывание нейрогормональных звеньев регуляции обязательно приводит к гипогалактии. Особенно значимо в этом отношении нарушение рефлекса, приводящего к выбросу окситоцина, так как в этом случае происходит неполное опорожнение системы протоков, повышается внутрижелезистое давление и прекращается секреция. Этот же рефлекс является и наиболее ранимым, легко отключающимся. Это связано чаще всего с влиянием коркового характера. Известно, что нейроэндокринные механизмы регуляции лактации имеют корковые представительства. Они находятся в преоптической и орбитофронтальной зонах. Последняя является основным интегратором всех сенсорных раздражений и регулирует эндокринные сдвиги применительно к информации, поступающей из внешнего мира. Поэтому любое воздействие, приводящее к состояниям тревоги, психического напряжения или травмы, болевые или прочие дискомфортные ощущения, равно как и усталость, неминуемо влекут за собой срыв гормональной стимуляции и последующую гипогалактию временного или прогрессирующего характера. Недостаточное раздражение области соска и ареолы вяло сосущим ребенком может быть причиной изменения количественного содержания белка и жира в женском молоке. Это связано с тем, что постоянная гормональная стимуляция молокообразования у кормящих женщин, равно как и начальная стимуляция при сосании ребенка, обеспечивают включение исключительно механизмов мерокриновой секреции и поступление в молочные ходы секрета, очень бедного белком и жиром. Это так называемое <переднее> молоко. Только включение второго нейрогормонального механизма, возникающее через несколько минут самого активного сосания голодным ребенком, обеспечивает присоединение голокриновой секреции и поступление в молочные ходы секрета, имеющего кон-центрацию белка, доходящую до 25-30 г/л и жира - до 85 г/л. Это-<заднее> молоко. Таким образом, в процессе сосания и в явной связи с его активностью происходит переход от самого бедного-<переднего> молока до смеси его с <задним> молоком и преобладанием последнего.
Резюмируя практические выводы из всего вышесказанного, следует еще раз подчеркнуть, что в механизмах молокообразования главными лимитирующими факторами обычно являются не какие-либо сложные конституциональные особенности, определяющие неспособность женщины к лактации, а исключительно полнота и активность сцеживания или сосания. Активность сосания определяет и состав женского молока и весь конечный успех естественного вскармливания.
Здоровая мать, которая понимает важность грудного вскармливания и хочет кормить своего ребенка,- это одна из сторон, участвующих во взаимодействии. Второй стороной является здоровый, активный и обязательно проголодавшийся ребенок, способствующий развитию и эффективности лактации. Третьим обязательным участником должен быть врач, способный и убедить женщину в том, что она может кормить своего ребенка, и тщательно проинструктировать ее о технике грудного вскармливания. Только в таком <тройственном союзе> могут быть реализованы полноценная лактация и эффективное грудное вскармливание ребенка.