При парентеральном питании у детей основными лимитирующими факторами являются объем внутривенно вводимой жидкости и величина электролитной нагрузки. <Раскладку> парентерального питания поэтому всегда начинают с расчета первого элемента - общего количества воды, необходимой больному на сутки. Эта величина складывается из объемов, покрывающих минимальные суточные потребности в жидкости и компенсирующих ее патологические потери.
Суточные потери воды и электролитов могут быть подсчитаны несколькими способами: в пересчете на 1 кг массы тела, на 1 м2 поверхности тела или на 100 ккал теоретических эиерготрат.
В практической работе чаще всего отдают предпочтение наиболее простому расчету на единицу массы тела ребенка, на основе которого создан ряд номограмм. Самой удобной и информативной из них является номограмма Aberdeen. Она требует уточнения только для новорожденных детей, у которых чрезвычайно важное значение имеет изменение потребностей в воде и электролитах по дням жизни.
Патологические потери жидкости, требующие компенсации при парентеральной терапии, подразделяют на три вида: чрезмерная перспирация, потери из желудочно-кишечного тракта и патологическая секвестрация в просвете патетически растянутых петель кишечника. Неощутимые потери воды через кожу и легкие возрастают при лихорадке на 12-13% на 1°С, При пересчете на общий суточный расход воды это означает, что ее потери увеличиваются за сутки в среднем на 10 мл/кг массы тела на каждый градус повышенной температуры. Учащение дыхания на 1°С свыше возрастной нормы также усиливает потерю воды на 10 мл/кг в сутки. Все чрезмерные потери с перспирацией должны быть компенсированы вливанием растворов углеводов. Усиленную перспирацию при одышке целесообразно корригировать не столько путем внутривенных добавок жидкости, сколько с помощью изменений микроклимата.
При патологических потерях жидкости из желудочно-кишечного тракта (рвота, жидкость, отсосанная из желудка, потери химуса через свищ) необходим точный учет с последующей компенсацией по объему и составу. Состав вводимой ребенку жидкости зависит от характера потерь.
Величина патологической секвестрации жидкости при парезе кишечника зависит от его стадии. Коррекцию начинают при II стадии пареза, когда при отсутствии перистальтики, стула и газов нет признаков гиповолемии, уменьшение объема эффективного внеклеточного пространства достигает 20 мл/кг. При III стадии пареза, для которой характерна симптоматика гиповолемии на фоне полного отсутствия перистальтики кишечника и большого количества застойного зеленого содержимого в желудке, патологические потери достигают 40 мл/кг в сутки.
В тех случаях, когда учет объема рвотных масс и потерь из кишечного свища не осуществим, Ю. Е. Вельтищев считает, что объем жидкости для их компенсации должен составлять 20 мл/кг в сутки.
Второй элемент <раскладки> парентерального питания - количество электролитов в сутки - рассчитывают по тем же принципам, что и общий объем жидкости. По номограмме Aberdeen определяют минимальные суточные потребности в натрии и калии и полученный результат суммируют с размерами патологических потерь. Последние подсчитывают после измерения их объема с учетом электролитного состава. Потребности в натрии обеспечивают введением кровезаменителей (плазма, альбумин, гидролизаты, низкомолекулярные плазмозаменители), трансфузиями крови и при гипонатриемии до 125 ммоль/л добавками 10% раствора хлорида натрия (6 мл содержат 10 ммоль электролита). Потребности в калии удобно компенсировать 7,5% раствором хлорида калия (1 мл - 1 ммоль). Дозу хлора, как правило, специально не определяют, так как ее полностью покрывают растворами, содержащими натрий и калий.
Потребности в кальции, магнии, фосфоре при парентеральном питании отличаются от рекомендуемых при кормлении через рот. Так, Воггеsen с соавт. (1970) считают, что при внутривенной нагрузке ребенку в сутки необходимо 0,5 ммоль/кг кальция, 0,07-0,1 ммоль/кг магния и 36-38 мг/кг фосфора.
Потребность в этих электролитах обеспечивают добавлением 10% раствора сульфата магния (1 мл - 1 ммоль магния) и 2% раствором дву или однозамещенного фосфорнокислого калия или натрия. Следует подчеркнуть, что во избежание осложнений все электролитные добавки (гипертонический раствор хлорида натрия, раствор хлорида калия, глюконата кальция, сульфата магния и др.) необходимо равномерно растворять во всем объеме переливаемой глюкош или других углеводов и вводить на протяжении всех суток.
Третий элемент <раскладки> парентерального питания - расчет потребностей больного в калориях и основных пищевых ингредиентах.
Суточные потребности в энергии варьируют в зависимости и задач, стоящих перед парентеральным питанием. Если в процессе лечения грудного ребенка необходимо ликвидировать гипотрофию пли атрепсию, то больной должен получать 150-200 ккал/кг в сутки. Только в том случае прибавки массы тела у ребенка будет превышать темп возрастной прибавки. Кели задача парентеральной терапии сводится к обеспечении) нормальной нофастиоп прибавки, то калорийность должна быть 130-140 ккал/кг. Для профилактики истощения требуется только поддерживающая терапия: калорийность смесей, вводимых ребенку, должна соответствовать возрастным энерготратам. Для упрощения их расчета Harris предлагает следующий принцип: при массе тела ребенка до 10 кг- 100 ккал/кг в сутки; при массе тела от 10 до 20 кг - 1000 ккал плюс 50 ккал на каждый килограмм свыше 10 кг; при массе тела свыше 20 кг 1500 ккал плюс 20 ккал на каждый килограмм свыше 20 кг.
Углеводы составляют основу любой смеси растворов для парентерального питания, так как они должны покрывать не менее 60% суточного расхода моргай. Они также являются наиболее доступными ее источниками и благодаря быстрому окислению в организме имеют низкую молярную нагрузку и служат основными поставщиками свободной воды. Велика роль углеводов в нормали ia ции транспорта электролитов через клеточную мембрану и утилизации калия клетками, что имеет большое значение для послеоперационного периода. Для того чтобы обеспечить необходимое количество калорий в объеме жидкости, не превышающем суточные потребности в воде, больному нужно вводить 10% и более концентрированные растворы глюкозы. Эти растворы обладают двумя недостатками. Они вызывают тромбофлебиты, и поэтому их можно вводить только в центральные вены. Кроме того, нагрузка концентрированными растворами глюкозы может вызывать осмодиурез с последующим развитием гиперосмолярной комы. В профилактике этого осложнения большое значение имеет скорость введения глюкозы. До 4-5-го дня инфузии она должна быть не больше 0,8-. 0,9 г/кг в час, затем не выше 1 -1,2 г/кг в час. В этом случае утилизация ее почти полная, с мочой выводится не более 0,01% введенной дозы.
В ближайшем послеоперационном периоде, когда толерантность к глюкозе снижена, при почечной недостаточности, при гипоксических состояниях и истощении запасов макроэргов глюкоза может быть заменена фруктозой, сорбитолом или ксилитом. Несмотря на то, что эти препараты имеют такую же калорийную ценность, как глюкоза (1 г - 4,2 ккал), при их биологическом окислении имеет место экономия АТФ, так как они включаются в процессы гликолиза на уровне фруктозофосфата. По этой же причине они относятся к ипсулинонезави-симым веществам. Фруктоза в большей степени, чем глюкоза, утилизируется тканями, но имеет более низкий почечный порог, раньше вызывает осмотический диурез с метаболическим ацидозом. Следует отметить, что сорбитол и ксилит достаточно полно утилизируются только в 5-10% растворе, при более высокой концентрации они являются эффективными осмодпуретиками. У детей раннего возраста с успехом используют вместо глюкозы 30% раствор галактозы - основного компонента молочного сахара. Концентрированные растворы галактозы не вызывают тромбофлебитов, обладают хорошим гликогенообразующим действием.
Жировые эмульсии - второй возможный источник энергии при парентеральном питании. Наиболее широкое распространение в настоящее время получили интралипид, липафизии, фатген. В их основу входит соевое масло, имеющее адекватное соотношение незаменимых жирных кислот. Эти препараты, обладая высокой калорийной ценностью (1100-2000 ккал/л), имеют выраженное азотсберегающее действие.
Суточная потребность в жирах определяется не только возможностью инфузии высококалорийного источника энергии, но и необходимостью получения ненасыщенных жирных кислот, прежде всего лииоленовой, и жирорастворимых витаминов. Недостаточность незаменимых жирных кислот может привести к почечному корковому некрозу, жировому перерождению печени, скоплению жира в макрофагах легких, уменьшению зубца R на ЭКГ, тромбоцитопепни из-за нарушения отшнуропки кровяных пластинок от мегакарноцнтов. Суточную потребность в линолеиовой кислоте у детей можно покрыть, если обеспечить растительными жирами 4% суточной калорийности (75 мл 20% раствора жировых эмульсий). Жир как энергетический материал первоначально вводят 2 г/кг в сутки с последующим увеличением дозы до 4-6 г/кг массы тела ребенка в сутки. Для получения максимального эффекта жиры необходимо вводить больному одновременно с белковыми гидролизатами на фоне предварительной инфузии глюкозы, предотвращающей кетогенный эффект эмульсий. При введении жировых эмульсий необходимо одновременно вводить гепарин из расчета 1 ЕД на 1 мл вводимого раствора для профилактики расстройств микроциркуляции и усиления липолитического действия плазмы крови больного. Полуперпод утилизации хиломикронов в этом случае достигает 3-4 ч. Токсичность жировых эмульсий пропорциональна относительной молекулярной массе трнглицеридов и эмульгирующих агентов, входящих в их состав. Ранняя реакция непереносимости проявляется ознобом, вазомоторными нарушениями, болями в грудной клетке, животе, рвотой. Возможны поздние осложнения: жировая перегрузка с гепатоспленомегалией, сомноленцией и анорексией, жировая эмболия, накопление коричневого пигмента в печени и селезенке. Жировые эмульсии противопоказаны при печеночной недостаточности, диабете, черепно-мозговой травме с отеком мозга, склонности к тромбозам, геморрагическом синдроме.
Суточная потребность в белках определяется целым рядом факторов: сбалансированностью с калориями, биологической ценностью вводимых белковых препаратов, необходимостью обеспечить задержку азота для роста ребенка. Адекватной может быть только такая нагрузка белками, при которой они покрывают в послеоперационном периоде 12-17% суточных энерготрат. Это означает, что в зависимости от задач, стоящих перед парентеральным питанием, потребности в белке колеблются от 1,3 до 5 г/кг в сутки. При поддержпвающсй терапии после плановых оперативных вмешательствах на органах брюшной полости и за брюшинного пространства больной нуждается в 1,3- 1,8 г/кг. При перитонитах, гнойно-септических процессах, при адекватной калорийной нагрузке положительный азотистый баланс удается достичь только при 2-1,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки. У оперированных детей первых месяцев жизни задержка азота и прибавка массы тела возможны только при назначении белка не менее 2,5 г/кг. Верхним пределом белковой нагрузки у детей считают 4 г/кг.
Чем выше биологическая ценность вводимого внутривенно белка или гидролизатов, тем меньшая их доза требуется больному. В период роста, помимо 8 незаменимых аминокислот, дополнительно частично или полностью незаменимыми становятся гистидин, пролин, аланин, цистеин. Поэтому нужно учитывать аминокислотный состав препаратов для внутривенного питания, так как они должны обеспечивать не только суточные потребности в аминокислотах, но и оптимальное соотношение между ними.


В настоящее время существуют две точки зрения о способах обеспечения потребности организма ребенка в пластических веществах. По первой гипотезе эти потребности можно перекрывать препаратами, содержащими молекулы цельного белка (консервированная плазма, альбумин, протеин и др.). Более распространено мнение о необходимости растворов гидролизатов и синтетических аминокислот. Тем не менее вопрос о том, какая из этих форм белковой нагрузки более оптимальна, не решен до настоящего времени. Основные возражения, выдвигаемые против использования для парентерального питания препаратов, содержащих нерасщепленный белок, сводятся к двум положениям: во-первых, к опасности гиперволсмии вследствие повышения коллоид-по-онкотического давления крови; во-вторых, к низкой скорости утилизации азота из белковой молекулы (период полной утилизации - 18-30 дней). Вместе с тем использование гидролизатов приводит к дисбалансу аминокислот плазмы крови больного. Ее состав очень быстро становится таким же, как состав переливаемых препаратов. При парентеральном питании новорожденных исфизиологичиые изменения аминокислотного спектра крови приводят к тяжелым неврологическим и метаболическим расстройствам, нарушающим развитие ребенка на первом году жизни.
Побочными отрицательными метаболическими эффектами введения аминокислот могут быть гипераммониемия и тяжелый метаболический ацидоз.
Приведенные факты означают, что два типа белковых препаратов при парентеральном питании не должны ставиться в положение конкурирующих. Мы считаем оптимальным их сочетание. Растворы плазмы и альбумина вводят одновременно из расчета не более чем 1 г белка на 1 кг массы больного во избежание гиперволемического действия. Подобная тактика позволяет уменьшить отридательный эффект, присущий различным кровезаменителям, и ускоряет их утилизацию. Для профилактики и лечения послеоперационных анемий 1-2 раза в неделю проводят гемотрансфузии (8-10 мл/кг).
Четвертый элемент <раскладки> парентерального питания предусматривает обязательное удовлетворение потребностей в витаминах. Дозы витаминов в этом случае значительно превышают дозы, необходимые ребенку того же возраста при питании через рот.