При диагностике и решении вопроса о методах лечения хронического расстройства питания педиатры нередко придают в основном значение степени дефицита массы тела (гипотрофия I, II и III степени) и не уделяют должного внимания этиологическому фактору.
Между тем патогенетические механизмы дистрофического процесса, в результате влияния неблагоприятных факторов, действующих в пренатальный период развития, существенно отличаются от таковых при расстройствах питания инфекционной и алиментарной этиологии, возникших в постиатальиый период. А это диктует и различную тактику в проведении рациональной профилактики и терапии.
При прогрессирующей гипотрофии алиментарного и инфекционного происхождения обменные нарушения развиваются постепенно. Они касаются всех звеньев, но при значительной потере массы тела, нарушении пластических процессов особенно страдает белковый обмен, что связано с белковой недостаточно-стью, с выраженным расстройством дезаминпрующей и переаминирующей функции печени. При гипотрофии пренатального происхождения нарушаются центральные нервные механизмы, регулирующие трофику, процессы внутритканевого синтеза белка.
Исходя из вышеизложенного, с учетом этиопатогенетических особенностей различных форм гипотрофии должна строиться и их диетотерапия.
На первом году жизни ребенка, особенно в первом полугодии, в возникновении гипотрофии наибольшее значение имеет фактор алиментарный.
К такой форме расстройства питания приводят нарушения принципа рационального вскармливания, как естественного, так и смешанного и искусственного.
Чем моложе ребенок, тем быстрее и интенсивнее наступает расстройство питания от недостаточного кормления.
При грудном вскармливании расстройство питания может возникнуть и по причине несвоевременного введения прикорма - длительного кормления только грудью. В этом случае речь идет уже не о количественном, а о качественном голодании.
Алиментарная гипотрофия нередко возникает при раннем переводе ребенка на искусственное вскармливание.
Уже сама искусственная смесь является для грудного ребенка более трудно перевариваемой пищей, чем материнское молоко. При искусственном вскармливании поэтому значительно чаще возникают различные погрешности в питании как количественного, так и качественного характера.
Нередко расстройство питания наступает при одностороннем молочном вскармливании и нарушении соотношения между отдельными пищевыми веществами. Ребенок при этом получает жира и белка больше, чем ему нужно, по недополучает углеводов, которых мало в цельном молоке.
Выделяется и другая форма гипотрофии - мучное расстройство питания, развивающееся при преимущественном вскармливании мукой или аналогичными углеводами. В основе этого расстройства лежит недостаток белков, жиров, солей.
На развитие гипотрофии оказывает большое влияние недостаток витаминов в пище. Это может проявляться в острых состояниях гиповитаминоза, медленно приводящих к гипотрофии.
Инфекционные заболевания, особенно хронические или часто повторяющиеся, также могут привести к гипотрофии. К таким инфекциям относятся острые рес-пираторные, кишечные заболевания, дизентерия. В результате лихорадки, воздей-ствия бактериальных токсинов нарушаются все виды обмена. При гипотрофии, возникшей па почве кишечных инфекций, дизентерии, наиболее значительно на-рушается белковый обмен.
Диетотерапия. Для правильного вскармливания ребенка с явлениями гипотрофии применяется двухфазный метод построения питания.
Первая фаза - осторожное кормление для установления толерантности ребенка к пище.
Вторая фаза - усиленное питание, которое должно не только покрыть жизненную потребность в пище, но и восстановить исчерпанные резервы. Поэтому при расчете на фактическую массу тела калорийность превышает возрастную норму.
Однако следует помнить, что ребенок с явлениями гипотрофии для покрытия своих потребностей нуждается в большей, но не чрезмерной калорийности. Кроме того, степень гипотрофии не всегда однозначно определяет степень нарушения обмена. Так, например, при гипотрофии II степени состояние реактивности может быть выражено дизергией I степени. А при дизергии I степени дети и при относительно невысокой калорийности хорошо прибавляют в массе. Это свидетельствует о достаточно хорошем усвоении пищи, ее ассимиляции.
Принцип двухфазного построения рациона детей с хроническим расстройством питания оправдал себя в педиатрической практике.
Для правильного построения пищевого рациона детей с явлениями гипотрофии алиментарной и инфекционной этиологии в зависимости от степени расстройства питания можно рекомендовать следующее.
При гипотрофии I степени или начинающейся II степени следует придерживаться физиологических основ диететики. При этом объем пищи и ее калорийность на первом этапе лечения соответствуют возрастной норме.
При хорошем аппетите и нормальном стуле калорийность пищи в дальнейшем может быть несколько повышена (до восстановления массы тела ребенка соответственно возрастной норме).
Лечение гипотрофии II и III степени должно проводиться постепенно и длительно. Ребенку с выраженными явлениями гипотрофии II степени в первоначальном периоде назначается неполный объем пищи - 2/з или половина в зависимости от толерантности к пище. Калорийность, как уже указывалось, определяется не на долженствующую, а на фактическую массу тела. В инициальном периоде лечения калорийность на фактическую массу будет приближаться к норме или соответствовать нижней границе нормы. При расчете на долженствующую массу эта калорийность будет низкой.
Через 5-7 дней по установлении толерантности к пище (нормализация аппетита, стула, прекращение похудания или даже некоторое нарастание массы тела) объем пищи и ее калорийность постепенно увеличиваются до нормы.
На определенном этапе восстановления калорийность пищи на фактическую массу тела ребенка может быть повышена до 150-180 ккал на 1 кг. При пересчете же калорийности на массу, соответствующую возрасту, эта калорийность может соответствовать норме.
Необходимо помнить, что повышение калорийности рациона следует проводить с большой осторожностью, не переходя границу переносимости пищи у ребенка.
При искусственном вскармливании ребенку с явлениями гипотрофии II степени желательно в начальном периоде назначить 200-300 мл грудного молока, при выборе молочных смесей - отдавать предпочтение подкисленным (например, ацидофильная смесь <Малютка>, <Малыш>, кефир и т. д.). Недостающая по объему пища дополняется жидкостью: 5% раствором глюкозы, физиологическим или рингеровским раствором с 5% глюкозы, овощным отваром.
В первой фазе до установления толерантности ребенка к пище можно допустить отклонения в корреляции пищевых ингредиентов, которые необходимо выправлять во второй фазе.
В зависимости от этиологии, степени гипотрофии, индивидуальных особенностей ребенка соотношение пищевых веществ в питании ребенка может быть изменено.
При расстройствах питания алиментарного происхождения в зависимости от формы необходимо добавление либо углеводов, либо жиров, либо белка.
При расстройствах питания инфекционного происхождения нормализация белкового обмена, корреляция белкового и витаминного компонентов рациона приобретают обычно первостепенное значение для устранения изменений дезаминирующей и переаминнрующей функции печени, возникающих в результате инфекционного процесса, особенно обусловленного кишечной инфекцией, дизентерией.
При расстройствах питания пренатального происхождения тактика диетотерапии имеет свои особенности, по па определенном этапе снабжение достаточным количеством белка является самой актуальной задачей.
При дефиците белка необходимо постепенно увеличивать его содержание, приближая к физиологической норме, даже несколько превышая ее. При этом дозированно назначаются обычный творог, творог <Здоровье>, соответственно возрасту вводятся желток, мясо. Может быть использован и специальный новый продукт - концентрированный высокобелковый <Эппит>. <Энпит> готовится на основе молочного белка -<Казецита>.
<Энпит> хорошо разводится в воде или молоке и может назначаться в определенной дозировке, необходимой для каждого ребенка.
Способ приготовления <Энпита>: для приготовления 100 мл напитка в чистую посуду налить около 90 мл горячей кипяченой воды (60-70°С), растворить в ней 15 г сухой смеси <Энпит> до исчезновения комочков и довести до кипения при непрерывном помешивании. После охлаждения до 36-38°С смесь готова к употреблению. При необходимости может храниться в холодильнике не более 12 ч. Перед употреблением взбалтывать.
Жировой компонент рациона корригируется либо сливками, либо маслом <Здоровье> (состав см. раздел <Консервы и концентраты в питании детей>).
Углеводный компонент - за счет сахарного сиропа, крупяных, а главное - овощных и фруктовых блюд.
Объем пищи и ее калорийность в инициальном периоде должны быть уменьшены не менее чем до половины объема, необходимого в данном возрасте. Для ребенка первых месяцев жизни в этот период лучше всего применять для питания грудное молоко. Назначается дозированное кормление маленькими порциями 10 раз в день. Затем часть кормлений можно заменить смесью <Малютка> и <Малыш>, желательно в виде ацидофильных смесей. Недостающее по объему количество пищи дополняется крупяными отварами, рингеровским раствором с 5% глюкозой (100- 200 мл). Постепенно объем пищи увеличивается за счет грудного молока, за счет докорма молочными смесями, желательно в подкисленном виде.
Для коррекции рациона в восстановительном периоде следует добавлять творог по 5-10 г 2 раза в день, постепенно вводить и другой прикорм.
Детям второго полугодия в инициальном периоде желательно обеспечить 200-300 мл грудного молока в день, наряду с более разнообразным питанием. Можно назначить подкисленные молочные смеси, протертые сырые яблоки, творог, яичный желток, мясной бульон, затем добавляется мясной фарш,
Постепенно ребенок переводится на обычное вскармливание.
Диетотерапия хронических расстройств питания сочетается с поливитамино-терапией, проводимой как эптеральпым, так и парентеральным путем.
В настоящее время нередко приходится сталкиваться с расстройством питания на почве избыточного употребления пищевых веществ и, в частности, углеводов. Как известно, эта форма расстройства питания обычно протекает с нарушением аппетита у ребенка, ухудшением тургора тканей. При этом у детей может быть дефицит массы, нормальная или избыточная масса тела.
Ограничение пищевых веществ, используемых в избытке,- первое необходимое условие для лечения данной формы расстройства питания. Стремление создать для ребенка рацион, сбалансированный по основным пищевым факторам, является важным звеном в комплексе мероприятий, способствующих профилактике и лечению гипотрофии алиментарной этиологии.
При дистрофии пренатального происхождения, принимая во внимание нейрогенный механизм этого заболевания, в терапевтической тактике основное внимание уделяется нормализации трофической функции, процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы. Однако положительные результаты от применения как седативных, так и специфических стимулирующих средств могут быть получены только на фоне рационально организованного режима и вскармливания.
Известно, что дистрофию пренатального происхождения, все ее формы (невропатическую, чисто нейродистрофическую, нейроэндокриниую и энцефалопатическую) обычно сопровождают тяжелая анорексия, значительное извращение условных, а нередко и безусловных пищевых рефлексов. Это обстоятельство диктует необходимость с особььм вниманием отнестись к организации питания детей, страдающих данной формой заболевания, причем исходить следует не столько из степени дистрофии, сколько из формы заболевания и тяжести нарушения пищевых реакций.
В инициальном периоде ребенку, избегая насильственного кормления, предлагают в малых дозах пищу 4-6 раз в день. Объем пищи, калорийность суточного рациона могут быть значительно снижены. Пища должна быть разнообразной по вкусу, консистенции (с учетом индивидуальных особенностей), соответствующей возрасту ребенка.
При данных условиях, естественно, ребенок голодает количественно и качественно, однако только таким путем постепенно удается уменьшить или ликвидировать извращение пищевых рефлексов и возбудить аппетит. Для восстановления физиологических пищевых реакций используют приемы как индивидуального, так и коллективного кормления с попыткой привлечь ребенка к активному участию в приеме пищи.
Большое значение приобретает организация не только режима питания, но и обстановки, связанной с кормлением, умелый выбор наиболее приемлемого количества, консистенции и вкуса пищи. Извращения пищевых реакций при дистрофии пренатального происхождения (особенно при невропатической форме ее) чрезвычайно разнообразны: негативизм, употребление только жидкой или тщательно гомогенизированной пищи в возрасте старше года, причем определенного вкуса (только сладкого или кислого, иногда подсоленного или даже горького) и только из рожка. Некоторые дети отказываются принимать пищу во время бодрствования и делают это только во сне. Это явление объясняется растормаживанием пищевого возбуждения во время коркового торможения и является одним из патологических симптомокомплексов. Родители, стремящиеся любым путем не допустить истощения ребенка, кормят ребенка во время сна. Попятно, что такой метод кормления со всех точек зрения афизпологичен и не уменьшает, а усугубляет невротическое состояние. Однако при поступлении ребенка в стационар не следует стремиться резко изменять пищевые привычки ребенка.
Подробно расспросив о них мать, в первые дни в некоторой степени даже следует их сохранять во избежание усугубления невротического состояния при изменении обстановки. К уходу за ребенком, а особенно к кормлению, не рекомендуется привлекать мать. Образ матери, ее реакция на поведение ребенка прочно <вписываются> в патологический симптомокомплекс. <Переделка> пищевых реакций из отрицательных в положительные успешнее происходит в новых условиях с участием медицинского персонала.
Очень осторожно, постепенно, но настойчиво ребенка переводят на соответ-ствующий его возрасту режим питания. Параллельно с организацией режима питания для возбуждения аппетита, ликвидации диспепсических явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, нормализации трофики ребенка, регуляции тормозных и возбудительных процессов в центральной нервной системе применяются специальные лекарственные препараты - седатпвиые средства, апилак, витамины группы В per os и парентерально, анаболические гормоны.
При появлении активного положительного отношения к кормлению в заключительной фазе лечения, особенно при применении анаболических гормонов, очень важно обеспечить в рационе ребенка достаточное количество белка. В этот период активации синтетических процессов в обмене веществ следует дополнительно назначать продукты, богатые белком: творог, желток, мясо, корригировать питание с помощью использования <Энпита>.
Педантично проводимое лечение, основанное па понимании основных патологических сдвигов в состоянии ребенка при хроническом расстройстве питании может привести к выздоровлению ребенка.