Патогенетические особенности острых бактериальных кишечных инфекций у детей определяют принципы построения лечебного питания. Следует подчеркнуть, что значительной разницы в назначении диеты в зависимости от этиологии заболевания нет. Большее значение имеют такие факторы, как наличие и отсутствие токсикоза, состояние питания и иммунитета ребенка перед началом данного заболевания, его возраст, длительность поноса. Нужно учитывать также состояние аппетита больных, который при кишечных инфекциях бывает понижен, а потому нельзя допускать однообразия пищи, частого повторения одних и тех же блюд в рационах. Нарушение функции пищеварительных желез с ограниченным поступлением в кишечник пищеварительных ферментов при ускоренном продвижении пищевых масс из верхних отделов кишечника в нижние требует введения пищи легко усвояемой, измельченной и разрыхленной, а также разнообразной по вкусу, но бедной шлаками и другими раздражающими слизистую веществами. Важно также, чтобы диета была обогащена витаминами (С, В, А).
При кишечных инфекциях необходимо избегать количественного и качественного недокармливания больного. В качестве полноценного питания больных были предложены различные кисломолочные продукты и разные виды ферментированного кислого молока. Идея лечения воспалительных заболеваний кишечника ими принадлежит И. И. Мечникову. Впоследствии различные авторы предложили ряд кисломолочных продуктов: лактобациллин, простоквашу, концентрированное кислое молоко, кефир № 3 и № 5, ацидофилин и др. В настоящее время используются роболакт, линолак и ацидо-фильные молочные смеси.
Широко используются при лечении больных кишечными инфекциями овощно-плодовые продукты: яблоки, морковь, картофель, бананы. Применение фруктово-овощных блюд способствует более быстрому исчезновению токсикоза, нормализации стула, а в ряде случаев и более короткому течению болезни. Благоприятное влияние их на течение болезни объясняется рядом причин. Большое значение имеет содержание во фруктах и овощах пектиновых веществ, богатых кальциево-магнезиальными солями. Пектин - коллоид; он обладает способностью связывать воду и набухать, вследствие чего образуется пенистая масса, которая, проходя по кишечнику и соприкасаясь с его стенками, адсорбирует остатки пищевых веществ и бактерий. Возможно, что пектиновые вещества создают в желудочно-кишечном тракте более благоприятные физико-химические условия для всасывания и усвоения пищевых веществ. В кислой среде от пектина легко отщепляется кальций, противовоспалительно действующий на слизистую кишечника. Кроме того, во фруктах и овощах содержатся органические кислоты, обладающие бактерицидным действием, глюкоза, витамин С, группы В, каротин.
У детей первого года часто используется морковь, которая, как и яблоки, оказывает противовоспалительное действие. Она механически очищает кишечник своей губчатой массой и адсорбирует на своем пути вредные вещества. Приготовляется она в виде каротиновой смеси и пюре. Детям старше 1 года и в остром периоде болезни, и в фазе реконвалесценции целесообразно назначать свежую мелко тертую морковь в количестве 100-150 г в сутки.
Ассортимент овощей, применяемых в диете больных кишечными инфекциями, довольно ограничен. Из рациона исключаются бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редис. Не рекомендуют и ряд фруктов (апельсины и мандарины, груши) и ягоды - сливы, виноград, в основном за счет плохой перевариваемости поверхностной и междолевой оболочки. Больным можно давать арбузы, чернику, лимоны. Рекомендуются кисели (из различных ягод), желе, компоты, муссы, в которые желательно добавлять свежевыделенный сок из клюквы, лимона. Крупы, используемые в лечебном питании больных кишечными инфекциями, разнообразны: рис, манная, гречневая; овсяная крупа не рекомендуется, так как усиливает перистальтику кишечника. Использование в пище сахара должно быть ограничено (для питья применяется 3 и 5% раствор), так как последний способствует бродильным процессам. Разрешается пшеничный хлеб в виде сухарей и только в период реконвалесценции - ржаной хлеб.
При всех кишечных инфекциях и особенно при коли инфекции, дизентерий, сальмонеллезе, стафилококковых энтероколитах, часто развивается гипопротеинемия, а при затяжном и хроническом течении болезни - гипотрофия, гиповитаминоз и анемия. Поэтому даже в начальной стадии болезни и тем более при затяжном и хроническом течении ее, особенно у детей раннего возраста, необходимо вводить достаточное количество белка. Для этого при тяжелых состояниях как при нейротоксикозе, так особенно при токсикозе с эксикозом парентерально вводятся плазма, 10 и 20% растворы альбумина, желатиноль (коллоидный 8% раствор пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида, содержащий ряд аминокислот) и другие растворы. При уменьшении интоксикации и возможности введения белка с пищей больным кишечными инфекциями даются творог, мясо (говядина, телятина), куры, рыба, сыр, яйца. Не употребляются сорта жирного мяса (свинина, баранина), гуси, утки и некоторые сорта рыбы (лососевые) из-за содержащихся в них трудноперевариваемых и усвояемых жиров. Все перечисленные продукты должны быть достаточно хорошо измельчены и проварены. В некоторых продуктах "(творог, сыр) содержится большое количество кальция, что способствует всасыванию и образованию оформленного кала.
Большая осторожность требуется при назначении больным кишечными ин-фекциями жира. На протяжении всего заболевания, а также и в период рекон-валесценции детям можно давать только сливочное и подсолнечное масло, сливки. Свиное сало, говяжий и свиной жир, комбижиры должны быть исключены полностью, так как они являются тугоплавкими, плохо перевариваются и не содержат витаминов.
При проведении лечебного питания больным кишечными инфекциями необходимо оценивать индивидуальную переносимость тех или других диет. Большую помощь в оценке рациональности их оказывают данные копрологического исследования, позволяющие судить о перевариваемости углеводов, жиров, белков и их всасываемости, а также характере воспалительного процесса в кишечнике. Копрологическое исследование больным кишечными инфекциями должно проводиться в динамике болезни, не менее 3-4 раз. Оценка данных копрограммы во многом зависит от правильности толкования анализа элементов копрологического исследования.
Детрит представляет собой зернистый продукт распада, который на 50% состоит из бактерий; в пего же входят переваренный эпителий, нерастворимые соли и переваренная клетчатка. При остром воспалительном процессе любой этиологии в толстой кишке обычно имеется спазм нижнего отдела его и в испражнениях содержится детрита значительно меньше или он отсутствует.
Растительная клетчатка, а) Непереваримая клетчатка является шлаком, она должна иметься в стуле ребенка, получающего общий стол. Большое количество ее указывает на то, что ребенок получает много овощей, что вызывает усиленную перистальтику, б) Переваримая клетчатка должна перевариваться в период продвижения пищевых масс по тонкой и толстой кишке. Нахождение ее в копрограмме зависит от времени пребывания пищи в толстой кишке. При усиленной перистальтике она не успевает перевариваться и выделяется с калом. Макроскопически она имеет вид полупрозрачных масс, которые часто принимаются за скопление слизи (в отличие от последней она не тянется в виде нитей).
Крахмал обнаруживается при окраске раствором Люголя. Встречается внутриклеточный крахмал, зерна которого заключены в клетчатку. Его присутствие указывает на недостаточное переваривание клетчатки. Наличие внеклеточного крахмала указывает на расстройство пищеварения в тонкой кишке или нарушение диеты. Это наблюдается и при усилении бродильных процессов, а также при лямблиозе.
При перегрузке углеводами избыток крахмала не усваивается, становится вязким, тягучим; эта консистенция часто принимается за слизь.
Мышечные волокна бывают измененными и неизмененными. Желудочный сок переваривает соединительную ткань, окутывающую мышцы, разъединяет их и делает доступными действию трипсина. Неизмененные мышечные волокна, сохранившие поперечнополосатую исчерченность, обычно появляются при нарушении переваривания в желудке (гипоацидный или анацидный гастрит). Измененные мышечные волокна (обрывки их) наблюдаются, когда оболочка волокна переварена в желудке, но нарушена активность кишечных и поджелудочной желез, которые неполностью их переваривают. Это может быть как при дизентерии, так и при энтеритах любой этиологии.
Жир. Как известно, под влиянием панкреатического сока и желчи жиры эмульгируются и под действием липазы расщепляются на глицерин и жирные кислоты. При соединении с катионами К, Na, Са, выделяемыми желчью, образуются соли жирных кислот - мыла, которые легко всасываются. Если нарушается ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечных желез (что бывает при глубоких токсикозах), кал содержит большое количество нейтрального жира. При уменьшении поступления желчи появляется много жирных кислот. При наличии в кале большого количества мыл пищеварение жиров закончено, но нарушено всасывание их. Наличие мыл указывает на быструю эвакуацию пищи или на большое количество поступивших с пищей жиров. У детей грудного возраста мыла встречаются всегда, особенно при искусственном вскармливании, так как часть жира не усваивается. При наличии токсикоза в кале нарастает содержание некристаллизирующегося жира (нейтральный жир). Под микроскопом видны <лужицы жира>. При уменьшении токсикоза появляются жирные кислоты и мыла. При вторичных токсикозах вновь появляются массы нейтрального жира, указывающие на глубокие изменения в печени и поджелудочной железе.
Слизь. Диффузная слизь придает калу блеск. Наличие окрашенной в желтый цвет тесно спаянной с каловыми массами слизи указывает на ее появление из тонкой кишки. У детей раннего возраста при учащенной перистальтике слизь в виде нежных нитей, перемешанных с нормальными каловыми массами, может иметь место и при отсутствии кишечной инфекции. Слизь, появляющаяся в виде плотных тяжей и комков, обычно происходит из толстой кишки. Наличие в слизи лейкоцитов, чаще полинуклеаров, иногда эритроцитов и клеток кишечного эпителия указывает на воспалительный процесс в толстой кишке. Лейкоциты в первые дни болезни выделяются свежими, неизмененными; в последующие дни быстро изменяются, деформируются, набухают. Число лейкоцитов и эритроцитов также имеет значение для характеристики воспаления в кишечнике. При остром колитном синдроме их число в поле зрения больше 50. Картину острой колитной копрограммы дополняет отсутствие детрита и жировых масс.
Для энтеритного синдрома при копрологическом исследовании наиболее характерным является наличие переваримой и непереваримой клетчатки, вне и внутриклеточного крахмала, жирных кислот и небольшое количество переваренных, резко измененных лейкоцитов в слизи.
При колитиом синдроме в копрограмме резко уменьшается количество детрита, слизь появляется в большом количестве и содержит большое число неизмененных лейкоцитов (чаще полинуклеары), эритроциты и клетки кишечного эпителия. У больных кишечными инфекциями синдромы энтерита и колита часто выявляются одновременно. У детей грудного возраста при токсических состояниях значительно нарушается ферментативная деятельность поджелудочной железы и кишечных желез, поэтому в копрограмме содержится большое количество нейтрального жира и жирных кислот.
Среди суммы бактериальных кишечных инфекций по значимости первое место занимает дизентерия, диетотерапия при которой наиболее разработана.
Больным токсической дизентерией в возрасте старше 1 года в первые дни болезни показана водно-чайная диета. Крепким, хорошо упитанным детям при резко выраженном токсикозе водно-чайную диету можно назначать на 8-10 ч, а по показаниям - даже до 24 ч для разгрузки кишечника и подавления патогенной кишечной микрофлоры. Ослабленным и истощенным больным даже при выраженном токсикозе назначать такую диету больше чем на 10-12 ч следует очень осторожно.
При проведении водно-чайной диеты рекомендуются различные жидкости: физиологический раствор, раствор Рингера, 5 или 10% раствор глюкозы, крепкий, содержащий 3% сахара, чай с лимоном; слабоконцентрироваииьге фруктовые и ягодные соки (черника), отвары ягод, плодов, овощей. Вместо чая можно давать отвар шиповника, богатый витаминами и вяжущими веществами, а также отвар изюма, содержащий сахар и калий.
При многократной рвоте рекомендуется 2% содовый раствор, 100-200 мл в сутки. Ребенка нужно поить той жидкостью, которую он охотно принимает, малыми порциями (10-20 мл), каждые 10-15 мин. Жидкость для питья рассчитывается на сутки и составляет 30-40% от общего количества жидкости, необходимой для регидратации. В среднем это составляет 300-600 г. После водно-чайной диеты используются кисломолочные смеси (кефир, ацидофилин). Последние назначают по 30-50 г через 2 ч, в следующие сутки - по 70-100 г через 3 ч, а затем по 120-150 г через 3{/2 ч. С 4-5-го дня болезни в протертом виде дается каша (рисовая, манная, гречневая), пюрированный картофель, морковь, молотое мясо, овощной суп, творог, яйца, сливочное масло, сливки, рыба. Разрешается пшеничный хлеб в виде сухарей. Вторые блюда следует готовить на пару.
Большое значение имеет индивидуальный подход к назначению питания больным, учет их возрастных особенностей, тяжести состояния, длительности болезни. С момента дезинтоксикации (4-5-й день болезни) необходим постепенный переход на полноценное питание, содержащее все пищевые вещества в количествах, отвечающих возрастным потребностям ребенка.
Больным со средней тяжести и легкими формами дизентерии в возрасте старше 3 лет после непродолжительной чайной диеты (6-8 ч) или с момента поступления можно назначать следующие варианты диет.
Стол 2в включает щадящие желудочно-кишечный тракт блюда со слизистыми супами, протертыми кашами, киселем, сухарями. Количество белков - 60-65 г, жиров - 55-60 г, углеводов - 240-260 г. Калорийность- 1740- 1890 ккал. Стол 2а назначается в стадии репарации либо при легком течении болезни. Кулинарная обработка щадящая. Содержит бульоны, овощные супы, отварное молотое мясо и рыбу, каши, кисели, пудинги. Количество белков - 80 - 85 г, жиров 80-85 г, углеводов-320-350 г. Калорийность - 2380-2575 ккал.
При нормализации стула в течение 7-10 дней дети 3 лет и старше переводятся на физиологический стол с исключением черного хлеба и грубой клетчатки, а также ограничением жиров.
При приготовлении пищи можно пользоваться готовыми сухими смесями, специальной рисовой и гречневой мукой, а также овощными и фруктовыми консервами, выпускаемыми пищевой промышленностью для детского питания. Из рациона исключают продукты, богатые клетчаткой и вызывающие метеоризм (ржаной хлеб, бобовые, квашеная капуста, свекла, огурцы).
При тяжелой форме дизентерии у детей грудного возраста с выраженными явлениями токсикоза и эксикоза после водно-чайной диеты (от 8-10 до 24 ч) назначается сцеженное грудное молоко, а при его отсутствии - кефир № 3, обезжиренный кефир, ацидофильное молоко. Можно подкисливать обычные смеси (5-8 кап. 1% соляной кислоты на 100,0) через 2 ч по 10-20 мл на прием с ночным перерывом в 6 ч. Недостающее по объему количество пищи дополняется жидкостью: чаем, глюкозой, физиологическим или рингеровским раствором, отварами круп, овощей или фруктов.
В течение последующих 2-3 дней при отсутствии рвоты и улучшении общего состояния больного объем разового приема пищи увеличивается на 10- 20 мл и соответственно удлиняется промежуток между кормлениями, т. е. количество пищи за сутки возрастает на 50-100 мл. В этот период уже разрешается прикладывание ребенка к груди матери на 1-2 кормления (5-7 мин) под контролем взвешивания. К 5-6-му дню объем пищи доводится до соответствующего возрасту ребенка.
Схема перехода от чайной диеты к физиологической:
При 10-кратном кормлении через 2 ч ребенок получает от 10 до 50 мл грудного молока; при 8-кратном-через 2{/2 ч от 60 до 80 мл грудного молока на кормление; при 7-кратном - через 3 ч от 90 до ПО мл грудного молока; при 6-кратном - через 372 ч от 120 до 160 мл грудного молока; при 5-кратном - через 4 ч от 170 до 200 мл грудного молока и заменой 1-2 кормлений прикормом.
При отсутствии последнего можно применять подкисленные смеси.
На 3-5-й день ребенку назначается прикорм в виде 10% манной каши, протертой рисовой и гречневой - сначала на половинном молоке, через 2 дня - цельном. В каши добавляются сливки 5-10 г, творог- 10-30 г, желток. В этот период дают также тертое яблоко, кисели, белые сухари, овощной суп, молотое мясо и др.
К 7-му дню при гладком течении болезни ребенок должен получать питание, соответствующее его возрасту, с правильным соотношением белков, жиров и углеводов и полноценное по калорийности.
Потеря аппетита, падение тургора тканей, появление рвоты и других токсических симптомов требуют немедленного уменьшения количества пищи и изменения ее качества. Незначительное ухудшение характера стула (учащение, появление примесей) не является показанием для изменения питания.
При легкой форме дизентерии детям 6-месячного возраста, находящимся на естественном вскармливании, пропускается 1-2 кормления, а затем назначается женское молоко через 3-37г ч, при искусственном-кефир № 3 и № 5 в первые 1-2 дня (не более 2/з объема пищи, полагающегося по возрасту). Недостающее количество пищи дополняется жидкостью. Затем при наличии аппетита, иногда независимо от характера стула и его частоты, переходят на питание, химический состав и калорийность которого соответствуют возрастным потребностям ребенка.
Учитывая, что при дизентерии потребность в витаминах, особенно в витамине С, повышена, всем детям рекомендуется с 2-3-месячного возраста давать ягодные, фруктовые или овощные соки в количестве от 10 до 30 мл в день. Можно давать отвар плодов шиповника или чай с соком лимона.
Схема питания детей в возрасте от 1 года до 2 лет строится по такому же принципу, что и питание детей до года, т. е. ежедневно увеличивается разовый объем пищи и быстрее включаются в этого возраста, однако всю пищу дают в протертом виде.
Детям до 3 лет с легкой формой Дизентерии назначается физиологический стол с протертыми продуктами. В него входят 10% манная или рисовая каша, приготовленная на разбавленном водой (в 2 раза) молоке, желток в кашу, овощной протертый суп на мясном бульоне, овощные пюре, мясной фарш, кисели, муссы, творог. Добавлять аскорбиновую кислоту по 200-250 мг в сутки. Содержание белков - 40-45 г, жиров - 40-50 г, углеводов - 180-200 г, калорийность- до 1250-1400 или 1500 ккал.
Больных дизентерией любой формы нельзя длительное время держать на неполноценной диете, которая неизбежно приводит к белковому голоданию или гиповитаминозу, а эти состояния сами по себе могут поддерживать воспалительный процесс в кишечнике и способствовать его дальнейшему развитию.
Диета при затяжном течении, сопровождающемся неустойчивым стулом, должна быть механически и химически щадящей, полноценной в смысле калорийности и содержания физиологических норм белков, жиров и углеводов. Вместе с тем следует проявить максимальную осторожность при включении в рацион черного хлеба, сырых овощей, бобовых (гороха, фасоли, бобов), цельного молока, поскольку перечисленные продукты нередко вызывают обострение процесса. В период реконвалесценции дети до 2 лет должны получать 4,1-5 г белка на 1 кг массы тела, а дети дошкольного и школьного возраста - 3 г на 1 кг при условии преобладания в рационе белка животного происхождения. В период обострения хронической дизентерии диета проводится такая же, как при острой форме.
Заслуживают внимания вопросы питания детей при резком снижении аппетита, которое возникает при дизентерии и сопровождается иногда рвотой. Это состояние, как правило, является следствием ферментативных нарушений пищеварительных желез; в этих случаях показано назначение ферментов: соляной кислоты с пепсином, желудочного сока и панкреатина. Ориентацией в их правильном назначении могут служить данные копрологического исследования. Для возбуждения аппетита ребенку можно давать немного вымоченной молотой селедки, сыр. В качестве сокогонных средств с успехом может быть использован подсоленный овощной отвар, лимонный и черносмородиновый сок (за 15-20 мин до еды).
Постепенно детей переводят на возрастные лечебные столы и готовят к физиологическим диетам соответственно возрасту. Больным после выписки из больницы рекомендуется щадящая диета по возрасту с употреблением кисломолочных продуктов, витаминов, исключением цельного молока на 3-5 мес, острых и пряных блюд, копченых продуктов и консервов, огурцов и капусты в течение 6 мес- 1 года. Следует ограничить лимонад и мороженое.
При лечении больных дизентерией на дому назначается та же диета, что и в стационаре. Контроль за питанием осуществляется участковым врачом в патронажной сестрой.
Диета больных сальмонеллезом аналогична диете детей с дизентерией. Схему лечебного питания больных токсической дизентерией можно использовать у больных пищевой токспкоинфекцией сальмонеллезной этиологии. Дети грудного возраста с энтероколитными формами, вызванными S. Typhimurium, при наличии токсикоза с эксикозом получают диету, аналогичную диете больных такого же возраста с тяжелой формой дизентерии.
Лечебное питание больных кишечной колиинфекцией (колиэнтерит) в возрасте до 1 года имеет некоторые особенности и отличия. Являясь самым частым заболеванием у детей раннего возраста, эшерихиозы, вызванные ЭПКП первой категории (0111, 055, 026, 033, 015, 020, 044, 077, 086, 0117, 0119, 0125, 0126, 0127, 0128, 0142), часто сопровождаются тяжелым токсикозом с эксикозом и выраженными явлениями гастроэнтерита, иногда с парезом кишечника, что требует большой осторожности в проведении диетотерапии. Поэтому, соблюдая основные схемы построения лечебного питания, рекомендуемые для больных другими кишечными инфекциями, эта категория больных должна находиться на более постепенном расширении диеты. Это касается как увеличения разовой дозы на кормление, так и расширения ассортимента вводимых пищевых веществ (диета аналогична диете, рекомендованной А. Ф. Туром для больных токсической диспепсией). Вместе с тем в настоящее время установлено, что больные кишечной коли-инфекцией нуждаются в повышенном введении белка, особенно в период реконвалесценции (до 4-5 г белка на 1 кг массы тела ребенка). Самым лучшим питанием детей с кишечной коли-инфекцией, особенно первого полугодия жизни в период токсикоза, является женское молоко, богатое ферментами, бактерицидно влияющее на чужеродную микрофлору и содержащее при этом высокобиологический белок.
Диета больным до года со стафилококковыми энтероколитами проводится так же, как и больным эшсрихиозами. При пищевых токсикоинфекциях стафилококковой этиологии она аналогична диете больных токсической дизентерией.
При вирусных диареях особенности диеты обусловливаются тем, что вирусы вызывают преимущественно нетяжелые поражения тонкой кишки (энтерит), которые довольно быстро восстанавливаются. Поэтому диета при них в остром периоде не отличается от диетотерапии при легких и среднетяжелых формах дизентерии.