Необходимость парентерального питания у детей, страдающих синдромом малабсорбции, возникает нередко при госпитализации больных в состоянии кахексии, когда вследствие крайней тяжести состояния лабораторные и инструментальные методы диагностики могут быть для них чрезмерными и от них временно приходится воздерживаться. Другой причиной, заставляющей прибегать к парентеральному питанию, являются случаи, когда у ребенка в клинической картине отмечается резко выраженный кишечный синдром, сопровождающийся дегидратацией (обезвоживанием) на фоне длительно существующей дистрофии. Наконец, парентеральное питание приходится применять у больных с синдромом короткой кишки или других состояниях, при которых всасывающая поверхность кишечника резко уменьшена или степень атрофии и других патологических изменений (например, диффузный полипоз и др.) слизистой оболочки слишком значительна на большом протяжении, что резко сокращает всасывающую поверхность. Наконец, парентеральное питание применяется для подготовки больных, находящихся в состоянии кахексии, к оперативным вмешательствам (чаще на органах брюшной полости).
Следует выделить три варианта парентерального питания:
1. Исключительно парентеральное питание, когда больной энтерально не получает ни жидкость, ни пищу.
2. Парентеральное питание в сочетании с резким ограничением энтерального питания (допустимо питье и введение некоторых видов продуктов).
3. Смешанный вариант когда энтерально не удается полностью покрыть потребность организма больного в различных пищевых ингредиентах, минеральных веществах, витаминах.
Вариант полного парентерального питания. Особенностью парентерального питания при синдроме малабсорбции в отличие от парентерального питания при острых хирургических заболеваниях является то, что при длительно существующем синдроме малабсорбции отмечаются резко выраженные дегенеративно-дистрофические процессы различных органов (сердца, почек, печени и т. д.), что накладывает отпечаток на методику его проведения.
Поэтому при парентеральном питании следует применять также препараты, поддерживающие сердечную деятельность, устранять синдром надпочечниковой недостаточности, предупреждать генерализацию инфекции вследствие иммунодефицита, тромбоз и т. д.
При расчете и определении пищевых ингредиентов для парентерального питания следует:
1. Провести на каждый день расчет калорийности вводимых жидкостей.
2. Определить необходимое количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ (начиная с минимального, постепенно повышая до восполнения физиологической потребности, а затем и покрытия их дефицита), а также их соотношение по мере проведения лечения.
3. Рассчитать объем вводимых веществ с учетом степени нарушения метаболизма, функциональных возможностей почек у каждого больного.
4. Определить кратность введения составных препаратов, их сочетание и последовательность.

5. Назначать препараты для- предупреждения синдрома внутрисосудистого свертывания крови, инфицирования при длительном нахождении катетера в вене.
6. Провести выбор калибра вены для инфузий, исходя из предполагаемой длительности необходимого парентерального питания и скорости устранения дегидратации при кишечных заболеваниях.
Все это вызывает необходимость ведения таких больных в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, так как они нуждаются в круглосуточном врачебном наблюдении и повторных лабораторных исследованиях для контроля динамики гомеостаза.
Расчет калорийности. Минимальная суточная потребность ребенка соответствует приблизительно 6 ккал/кг, что предотвращает развитие ацидоза вследствие голодания и распад жира. Поэтому ниже этой величины нецелесообразно назначать калорийную ценность вводимых препаратов. Однако, если в первый день и бывает необходимость в определении толерантности больного к вводимым препаратам, следует с каждым последующим днем ее повышать, причем вначале для покрытия основного обмена (обычно в течение первых 3 дней), а затем с целью устранения дефицита массы. Основной обмен у детей имеет выраженную зависимость от возраста. У новорожденных детей (первые 7 дней жизни) он в среднем составляет около 30 ккал/кг, затем довольно быстро повышается и на 1-м году жизни приблизительно в среднем составляет около 50 ккал/кг. У детей 2-го года жизни основной обмен достигает максимальных значений (60-65 ккал/кг в сутки), а затем вновь снижается. После 3-5 лет жизни обеспечение организма 40 ккал/кг в сутки уже вызывает нарастание массы тела. Нарастание массы тела при парентеральном питании должно быть истинным, а не ложным, обусловленным задержкой в организме вводимой жидкости (перенасыщение организма водой более 10% должной массы может вызвать гипергидратацию - отеки скрытые или даже явные, проявления <водной> интоксикации и т. д.). При расчете нарастания массы тела можно ориентироваться, что для увеличения массы тела па 1 г необходимо 7 ккал. Поэтому во время парентерального питания следует ежедневно взвешивать больного, следить за диурезом и в случае толерантности больного к вводимым препаратам, повышать калорийную ценность, исходя из индивидуальных особенностей.
Расчёт количества белка, жира, углеводов. Минимальная потребность в белке, предупреждающая распад собственного белка организма, в среднем составляет 0,6 г/кг массы тела в сутки. Учитывая состояние кахексии и низкую толерантность больного с синдромом малабсорбции, мы рекомендуем начинать восполнение потребности в белке с 0,6 г/кг в сутки. На следующий день при толерантности больного количество белка повышается до 1,0 г/кг в сутки, а в последующие дни доводится до 2-3,0 г/кг в сутки. При парентеральном питании белковая потребность восполняется исключительно за счет препаратов, состоящих из аминокислот (аминазол, аминофузин, авиназин, аминостерол и др.). Исходя из концентрации аминокислот в препаратах, проводится расчет необходимого их количества, которое равномерно распределяется в течение суток.
При использовании 10% аминазола расчет проводят, исходя из того, что 10 мл препарата содержат 1 г белка. Для более концентрированных препаратов (20-30%) соответственно уменьшают объем вводимого препарата. Некоторые готовые препараты аминокислот (например, амииостерил) также содержат соли (NaCl, КО), витамины и т. д.


Потребность в белке при парентеральном питании не может восполняться препаратами крови (альбумин, плазма), гидролизатами белка (аминокровйн, аминон и др.)> так как белковые молекулы этих препаратов утилизируются организмом очень медленно (период их пребывания в циркулирующей крови составляет от 15 до 100 дней). Поэтому их введение прежде всего повышает онкотическое давление крови, в чем иногда возникает определенная необходимость из-за существующей при некоторых формах синдрома малабсорбции гипопро-теинемии (например, экссудативная энтеропатия, длительно существующая целиакия и т. д.).
Поэтому потребность организма в белке (см. вышеприведенные цифры) должна восполняться препаратами аминокислот.
Потребность в белке при парентеральном питании должна составлять 12- 15% суточной калорийной потребности (энергетическая ценность 1 г белка составляет 4 ккал) с учетом, что при истинной прибавке массы тела содержание белка во вновь образующихся тканях составляет в среднем 16,5%.
При синдромах малабсорбции и особенно у детей 1 года жизни при передозировке препаратов аминокислот может возникать синдром интоксикации вследствие гипераминоацидсмии.
При нормализации кишечных расстройств и устранении дегидратации на фоне парентерального питания можно начинать восполнять потребность в белке, также назначая белок внутрь (энтерально). В России выпускаются различные белковые энпиты.
Вначале назначается белковый энпит, а затем постепенно вводят мясо в виде фарша, творог, рыбу, яйца и т. д.
В этих случаях суточная потребность в белке может повышаться до 4 г/кг в сутки. По мере увеличения энтерально вводимого белка уменьшается его количество в виде препаратов аминокислот. В случае полной толерантности при энтеральиом питании необходимость в парентеральном питании исчезает.
Расчет жира. Потребность детей в жире для парентерального питания недостаточно пока изучена. Поэтому осмомолярность жира низкая, а калорийность высокая (энергоемкость 1 г жира равна 9 ккал), то введение жировых эмульсий позволяет значительно уменьшать объем вводимых препаратов. Кроме того, при метаболизме жира конечные его продукты не токсичны для организма. В то же время при передозировке жира могут развиваться кетоз, тромбозы, жировой гепатоз печени, эмболии и т. д. Лучше вводить жировые эмульсии через периферические вены, а для предупреждения тромбоза и эмболии в период трансфузии жировых эмульсий назначать гепарин из расчета 50 ЕД на 1 г вводимого жира.
Начинают введение жировых эмульсий из расчета 0,5 г жира/кг массы тела в сутки. Максимальная толерантность организма ребенка к жиру Ш превышает 6 г/кг массы в сутки. Поэтому восполнение потребности организма в жире производят постепенно, с каждым днем увеличивая его введение на 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки. Суточное количество жира вводят,в 3-4 приема, причем не рекомендуется при введении жировых эмульсий одновременное введение белковых препаратов и других жидкостей из-за возможности тромбоза.
Для обеспечения потребности в жире при парентеральном питании, используют интралипид (10%), липофундин (20%). Важно подчеркнуть, что существенным является восполнение потребности организма в полиненасыщенных жирных кислотах. Считается, что суточная потребность организма в лииолевой кислоте при парентеральном питании составляет 4% от суточной калорийной потребности (или при пересчете она составляет 75 мл 20% раствора жировых эмульсий).
При длительном введении жировых эмульсий необходимо систематически контролировать свертываемость крови, функциональное состояние печени, производить рентгенограммы легких для исключения возможных осложнений со стороны легких (эмболия - инфаркт легкого).
При улучшении состояния больных, когда появляется возможность энтерального питания, вводятся жировые энпиты и продукты, содержащие жиры с ко-
роткой (до 10-12 атомов) углеродной цепью. Энпиты и такие продукты легче
перевариваются и всасываются.
Расчет углеводов. За счет углеводов при парентеральном питании должно покрываться не менее 50-60% суточной потребности в энергии (калоража) (для детей первых месяцев - 50%, а старше 1 года - 60%). Потребность в углеводах восполняют преимущественно за счет моносахаридов (глюкозы, фруктозы и т.д.). Наиболее легко в метаболизм включается глюкоза. Хотя у детей 1-го года жизни глюкозу частично можно вводить и без инсулина, однако у детей старше 1 года необходим инсулин (из расчета 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы). Для парентерального введения используются 5, 10 и 20% растворы глюкозы. Важно подчеркнуть, что организм ребенка имеет различную скорость утилизации парентерально вводимой глюкозы. У новорожденных она составляет 0,5 г/кг массы тела в час (или 5 мл 10% раствора глюкозы на 1 кг массы в час), у детей от 2 мес до 1 года - 0,75 г/кг массы в час (или 180 мл/кг массы в сутки 10% раствора), у детей старше 1 года-0,8-1 г/кг массы в час без применения инсулина.
За сутки можно вводить до 1200 мл раствора глюкозы. Энергетическая ценность 1 г глюкозы составляет 4 ккал. Скорость утилизации фруктозы, сорбитола, ксилозы при парентеральном введении ниже, чем глюкозы. Фруктозу следует вводить парентерально не более 0,25 г/кг массы в час; сорбитол - 0,25 г/кг массы в час; ксилита - 0,125 г/кг массы в час. При введении больших объемов и количеств глюкозы необходимо следить за содержанием в крови сахара и электролитов (К, Na, Са).
При смешанном питании энтерально вводятся легкоусвояемые углеводы, имеющие низкий осмотически связывающий эффект в просвете кишечника (дисахариды) или фруктоза, утилизация которой не требует своей активации ферментами эпителиальных клеток слизистой оболочки тонкой кишки.
Расчет и коррекция электролитов. При синдромах малабсорбции вследствие больших потерь с каловыми массами и рвотой электролитов наблюдаются нередко значительные нарушения концентрации калия, натрия и кальция. Эти электролитные нарушения усугубляются при парентеральном питании введением больших объемов жидкостей (например, глюкозы). Поэтому необходим систематический контроль содержания электролитов в крови, который при исключительно парентеральном питании следует проводить 2-3 раза в сутки.
Расчет витаминов. Синдромы малабсорбции, как правило, сопровождаются дефицитом витаминов. Поэтому, если при парентеральном питании у детей при острых заболеваниях гиповитаминоз развивается к 7-му дню лечения, то у больных с синдромом малабсорбции препараты витаминов следует вводить с первых дней лечения. Поскольку при синдромах малабсорбции витамины недостаточно утилизируются при энтеральном их введении, поэтому их приходится назначать и парентерально.
Потребность детей в витаминах при парентеральном питании приведена на стр. 389 справочника.
Расчет объема вводимых жидкостей. Объем вводимых жидкостей при парентеральном питании при лечении синдрома малабсорбции должен восполнять физиологические потребности детей различного возраста, а также потери с каловыми массами, рвотой, дыханием и т. д. Известно, что в течение суток в просвет кишечника у детей может выделяться до 5-7 л жидкости, которая почти вся реабсорбируется. При поносах же потери воды с каловыми массами могут достигать очень высоких величин (100-200 мл/кг массы тела в сутки). Дегидратация, которая нередко наблюдается при синдроме малабсорбции, клинически может предшествовать во времени появлению кишечных расстройств. Поэтому нередко возникает необходимость при синдромах малабсорбции введения большого по объему количества жидкостей, что нежелательно вследствие перегрузки правых отделов сердца при парентеральном введении жидкостей, особенно в случаях, когда жидкости вводятся длительное время (иногда до 2 нед).
В среднем потери жидкости с потом и дыханием у здорового человека составляют 2,88 мл/ч/кг массы тела. Потери воды через легкие и кожу возрастают при повышении температуры на 1°С на 12-13%, что означает суточную потерю воды, равную 10 мл/кг массы на каждый градус повышения температуры.
Учащение дыхания на одно в мин свыше возрастной нормы также усиливает потерю воды на 10 мл/кг массы тела в сутки.
В случае обезвоживания необходима коррекция дефицита воды. Объем жидкости можно рассчитать по следующим формулам, которые являются лишь ориентировочными.
Для длительного введения жидкостей они малопригодны. Поэтому при необходимости вливаний в течение нескольких дней и недель целесообразно делать катетеризацию крупных вен (подключичная и др.). Если же парентеральное питание рассчитывается на более длительный срок, то используют методы, принятые при организации повторных курсов гемодиализа.
Итак, парентеральное питание должно применяться по строгим показаниям. Нельзя забывать, что оно должно проводиться по всем правилам асептики и антисептики. Большое число возможных осложнений при длительном парентеральном питании требует круглосуточного врачебного контроля и наблюдения за больными. В то же время парентеральное питание в некоторых случаях является единственным методом спасти больного от голодной смерти и устранить кишечные расстройства.