К группе острых гнойно-воспалительных заболеваний, требующих одинаковых принципов диагностики, относятся такие, казалось бы, разнородные состояния, как перитонит, остеомиелит, стафилококковая деструкция легких, септицемия и септикопиемия и др. Однако всех их объединяет существование периода острой интоксикации и выраженная гипоальбуминемия, обусловленная потерей белка с гноем, усиленным катаболизмом и нарушением белковообразующей функции печени.
В связи с тем, что парентеральное питание не решает такие задачи, как нормализация периферического кровотока и связывание и выведение токсинов из организма ребенка, в клинике хирургии детского возраста Ленинградского педиатрического медицинского института была разработана программа дезинтоксикационной инфузионной терапии острых гнойно-воспалительных процессов. Программа имеет следующие цели:
1) ликвидация нарушений водного обмена: коррекция дефицита жидкости
и профилактика его последующего возникновения и достижение положительного азотистого баланса белковой нагрузкой не менее 1,5-2,5 г/кг в сутки при обеспечении возрастной калорийности за счет концентрированных растворов углеводов;
2) нормализация транспорта электролитов через клеточную мембрану назначением смеси концентрированных растворов глюкозы, препаратов калия и инсулина;
3) улучшение реологии крови путем ликвидации гемоконцентрацин и введения низкомолекулярных плазмозаменителей;
4) ускоренное выведение с мочой бактериальных токсинов, продуктов метаболизма и биологически активных аминов, что достигается усилением диуреза либо за счет дополнительной водной нагрузки, либо назначением мочегонных средств.
В зависимости от степени интоксикации и характера заболевания используют все компоненты дезинтоксикационной инфузионной терапии или часть из них.
Перитонит. В ведении после операции детей с перитонитом можно выделить четыре этапа: парентеральное питание по типу дезинтоксикационной инфузионной терапии до момента разрешения пареза кишечника (4-5 дней), вспомогательное парентеральное питание на фоне назначения лечебного стола 1в (до 7-9-х суток после операции), диета с применением лечебного стола 2а (до 14-16-х суток) и физиологическое возрастное вскармливание. При осложненном течении перитонита соотношение во времени между различными видами диеты может изменяться главным образом за счет удлинения первых двух этапов.
При планировании дезинтоксикационной инфузионной терапии, которую начинают еще во время предоперационной подготовки, необходимо решить следующие вопросы: количество жидкости больному на сутки; ее состав, последовательность введения растворов. Общий объем жидкости, рассчитываемый на день оперативного вмешательства, представляет собой сумму четырех частей: 1) объема, компенсирующего дефицит воды, с которым ребенок поступает в клинику (включают в предоперационную подготовку); 2) объема, соответствующего возрастным суточным потребностям в воде (номограмма Aberdeen); 3) объема, корригирующего продолжающиеся патологические потери воды (чрезмерная перспирация при лихорадке, рвота, секвестрация в кишечнике при сто парезе), которые компенсируются по принципам, применяемым при парентеральном питании; 4) дополнительного объема жидкости, назначаемого как добавочная водная нагрузка для усиления элиминации токсинов. Последнюю предложено определять как объем, соответствующий возрастному суточному диурезу больного. Подобный принцип имеет определенные преимущества, упрощая контроль за инфузионной терапией. При адекватной гидратации диурез ребенка с перитонитом при приведенном расчете равен двум суточным объемам мочи.
Компенсацию водного дефицита осуществляют в предоперационном периоде, остальные три из перечисленных частей назначают на первые послеоперационные сутки. В дальнейшем со второго дня соответственно изменению состояния больного расчет жидкости на сутки проводят заново.
Инфузионная среда для дезинтоксикационной терапии перитонитов включает в себя низкомолекулярные плазмозаменителп (гемодез, реополиглюкин) по 5-10 мл/кг каждые 12 ч; консервированную кровь или прямые гемотрансфузии, плазму, альбумин и другие азотсодержащие кровезаменители из расчета их общей суммарной дозы (1,5-2,5 г/кг в сутки) парентерально вводимого белка; концентрированный 10% раствор глюкозы с препаратами калия, кальция и инсулином. Необходимый больному объем глюкозы соответствует разнице между общим количеством назначаемой жидкости и суммарной дозой изкомолекулярпых и белоксодержащих кровезаменителей. Соли калия и кальция первоначально назначают с учетом возрастных суточных потребностей в них. В дальнейшем при необходимости проводят коррекцию этих доз, исходя из результатов лабораторного контроля. Растворы электролитов равномерно добавляют в общий объем 10% раствора глюкозы. Потребности в натрии полностью покрываются его солями, содержащимися в кровезаменителях.
Последовательность введения назначаемых препара-тов должна учитывать чередование инфузпй растворов глюкозы с низкомолекулярными (каждые 12 ч) и белоксодержащнми (также каждые 12 ч) кровезаменителями.
Следует отметить, что предлагаемая схема инфузионной терапии не только обеспечивает потребности ребенка в белке, по покрывает за счет концентрированных растворов глюкозы и калорические расходы больного, решая тем самым задачи полного парентерального питания.
Дезинтоксикациопная инфузионная терапия при перитоните продолжается до момента разрешения пареза кишечника. Затем ребенку назначают лечебный стол 1в с одновременным вспомогательным парентеральным питанием, которое в этих случаях должно покрывать возрастные потребности ребенка в воде, электролитах и белке. С 10-12-х суток послеоперационного периода вводят лечебный стол 2а и к концу 3-й недели при неосложненном течении - обычную диету.
Гематогенный остеомиелит. Кормление зависит от остроты процесса и формы течения заболевания. При хроническом гематогенном остеомиелите назначают лечебный стол 10а, на фоне которого при гипопротеинемни и гипоальбумипемии внутривенно вводят белковую дотацию. Ее обеспечивают курсом альбумино-терапии: три инфузии альбумина с интервалом 1-2 сут между ними. Однократную дозу препарата подбирают таким образом, чтобы она не оказывала выраженного волемического эффекта, т. е. была не более 1 г белка на 1 кг массы тела ребенка. Курсы альбуминотерапии чередуют с трансфузиями крови. При локализованной форме острого гематогенного остеомиелита обычно никаких ограничений в диете пет, и ребенок получает физиологическую диету.
При токсических и токсико-септических формах в остром периоде возникают показания к проведению дезинтоксикационной терапии. Ее характер определяется степенью сопутствующего поражения сердечнососудистой системы.
При отсутствии признаков сердечной недостаточности дезинтоксикацию осуществляют по тем же принципам, что и при перитоните. Отличие сводится лишь к тому, что при остеомиелите, как правило, нет сопутствующего поражения желудочно-кишечного тракта, поэтому уже со 2-3-х суток от начала лечения ребенка можно начать кормить через рот. Диета-лечебный стол 10а. Однако еще в течение 4-5 дней, пока у больного полностью не ликвидируется интоксикация, продолжают вспомогательное парентеральное питание. Его проводят таким образом, чтобы общее количество жидкости, получаемой ребенком, не превышало объем, равный сумме возрастных суточных потребностей и патологических потерь воды. Основу внутривенно вводимой жидкости должен составлять 10% раствор глюкозы с соответствующей дозой инсулина, в который вводят электролиты-добавки для обеспечения суточных потребностей в калии и кальции. В этот период обязательно также переливание низкомолекулярных плазмозаменителей в возрастных дозах.
При сердечной недостаточности, сопровождающей токсические и токсико-септические формы острого остеомиелита, различия в диететике касаются лишь дезинтоксикационной терапии. Последняя включает все составные компоненты, необходимые для дезинтоксикации, кроме дополнительной нагрузки объемом.
При сердечной недостаточности I стадии (тахикардия и одышка с изменением соотношения пульс - дыхание больше 3 : 1 у детей до 1 года и 4 : 1 у детей старше 1 года, цианоз) общий объем жидкости, назначаемой в сутки, представляет собой сумму возрастных суточных потребностей в воде объема, необходимого для ликвидации водного дефицита, с которым больной поступает в отделение, объема, покрывающего избыточные внепочечные потери воды с перспирацией или рвотой. Внутривенное введение жидкости проводят равномерно на протяжении суток. В состав инфузионной среды включают низкомолекулярные плазмозаменители (5-10 мл/кг 2 раза в сутки), препараты, обеспечивающие поступление 1,5-2,5 г белка на 1 кг массы тела в сутки (альбумин, плазма, гндролпзаты, растворы аминокислот, консервированная кровь), 10% раствор глюкозы с инсулином с добавкой возрастных доз 7,5% раствора хлорида калия и 10% раствора глюконата кальция.
При сердечной недостаточности ПА стадии принципы расчета объема и состава инфузионной среды такие же, как для сердечной недостаточности I стадии, но жидкость назначается на фоне одно-, двукратного введения лазикса (1-2 мг/кг). Первый раз диуретик назначают через 2-3 ч от начала инфузионной терапии, второй раз - по показаниям. Показаниями к повторному применению мочегонных следует считать снижение среднего почасового диуреза ниже возрастной нормы и повышение ЦВД выше 8 см вод. ст.
При сердечной недостаточности ПБ и III стадии (признаки застоя как в малом, так и большом круге кровообращения, гппосистолпя) показано ограничение суточного объема жидкости до половины возрастной суточной потребности с регулярным использованием мочегонных.
Во всех случаях, как только явления интоксикации уменьшаются, ребенка переводят на диету типа 10а лечебного стола. При стафилококковой деструкции легких питание осуществляют дифференцированно, с учетом степени сердечной недостаточности и возраста ребенка по тем же принципам, что и при токсических формах гематогенного остеомиелита.