Острый аппендицит. Продолжительность периода функционального покоя и диета в это время зависят от формы заболевания. При катаральном и неосложнеином флегмоиозном аппендиците назначают только кормление через рот. С первых суток после аппендэктомии больные получают лечебный стол 1в. С 3-4-х суток после восстановления эвакуаторной функции кишечника переходят на лечебный стол 2а . После того, как снимают швы с операционной раны и расширяют режим больного, начинают возрастное физиологическое питание. При флегмоиозном аппендиците с ограниченным перитонитом в первые двое суток после операции больной получает несбалансированное парентеральное питание, в задачу которого входит только поддержание водно-электролитного баланса и уменьшение степени интоксикации. Объем и электролитный состав растворов, вводимых внутривенно, рассчитывают по общим принципам, как сумму возрастных суточных потребностей. В первый день после аппендэктомии целесообразно в состав переливаемой смеси растворов включить низкомолекулярные плазмозаменители. Для поддержания объема циркулирующей крови, улучшения ее реологии и дезинтоксикационного эффекта желательно, чтобы это было сочетание реополиглюкина и гемодеза (по 10 мл/кг). Кормление через рот начинают со 2-х суток с диеты 1в, с 4-х суток - 2а и с 8-10-го дня - возрастная диета с полным удовлетворением пищевых ингредиентов.
Послеоперационный период при резекциях кишки. Продолжительность периода функционального покоя для желудочно-кишечного тракта после резекции кишки зависит от того, на каком участке кишечника проведено оперативное вмешательство. Питание через рот должно быть исключено полностью на 3 сут при операциях на желудке, двенадцатиперстной и тощей кишке, на 2 сут - при анастомозах подвздошной и толстой кишки. Все это время больной должен получать неполное парентеральное питание, основу которого составляет 10% раствор глюкозы или, лучше, инсулинонезависимых углеводов (фруктоза, сорбитол, ксилит) в смеси с электролитными растворами - добавками (калий, кальций, магний) в объеме и количествах, соответствующих возрастным потребностям. Препараты, содержащие белки или продукты их гидролиза, входят в общий объем жидкости в дозе, обеспечивающей 1,3-1,8 г белка на 1 кг массы тела в сутки. Если к 3-4-м суткам после операции ликвидируется парез кишечника (нет рвот, при промываниях желудка промывные воды не окрашиваются зеленью, отходят газы), то больного начинают поить, а со следующего дня назначают лечебный стол 1с. Одновременно переходят на вспомогательное парентеральное питание. С 6-7-х суток ребенку дают лечебный стол 2а и отменяют внутривенные инфузии. При неосложненном послеоперационном течении с 10-12-го дня показана физиологическая диета.
Свищи желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Диететика является одним из важнейших факторов, обеспечивающих успех в лечении этих тяжелых осложнений хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Основой терапии служит сбалансированное вспомогательное парентеральное питание, для проведения которого необходимо решить несколько вопросов: каков режим свища, что представляет собой состав теряемого химуса и в каком количестве усваиваются пищевые ингредиенты в приводящих к свищу отделах желудочно-кишечного тракта.
Режим свища обычно устанавливают по разнице массы сухих и смоченных кишечным содержимым салфеток, которые меняют на ране в течение суток. В редких случаях удается создать обтуратор с трубкой и сборником кишечного химуса. Учет потерь ведут на протяжении 2-3 сут и вычисляют их среднесуточный объем. Следует отметить, что в процессе существования кишечного свища его режим постоянно меняется. По нашим наблюдениям, количество теряемого химуса растет к концу второй недели формирования свища, затем стабилизируется на 18-20-й день, а в начале 2-го месяца снижается приблизительно на ]Д-7з, оставаясь затем на одном уровне. Это означает, что режим свища в процессе лечения должен проверяться минимум три раза. Желательно также исследовать рН и электролитный состав кишечных потерь и компенсировать их раствором соответствующего характера. Если это сделать не удается, то используют сведения, приведенные в табл. 213, приготавливая раствор для компенсации, содержащий 100 мл 10% раствора глюкозы, 5-8 мл 10% раствора хлорида натрия и 1- 1,5 мл 7,5% раствора хлорида калия.
Количество н качество усваиваемых больным пищевых ингредиентов зависит от локализации фистулы. Чем ближе к начальным отделам желудочно-кишечного тракта она расположена, чем меньше степень усвоения питания, назначаемого через рот. Определить локализацию свища можно, если проследить сроки выделения активированного угля, съеденного ребенком. Важное значение имеет копрологическое исследование кишечного содержимого, позволяющее с помощью несложных химических реакций определить степень абсорбции жиров и переваривания белков. При свищах желудка, двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки наладить адекватное кормление обычным путем практически невозможно. Выход обеспечивает только зондовое питание, если удается провести зонд с оливой в отводящие от свища отделы кишечника. При фистулах средних и терминальных отделов тонкой кишки вскармливание через рот может быть относительно эффективным при назначении кисломолочных смесей, яичного белка, гидролизатов белка, эмульгированных жиров.
Правильное решение перечисленных вопросов позволяет, во-первых, определить общее количество жидкости, необходимой ребенку на сутки, и ее электролитный состав; во-вторых, ориентировочно выяснить, какой удельный вес во вскармливании принадлежит кормлению через рот и вспомогательному парентеральному питанию. Все расчеты должны учитывать, что при кишечных свищах кормление проводят в режиме пшералиментацнн, т. е. ребенку суммарно (через рот или зонд и внутривенно) следует обеспечить 150 ккал и 4 г белка на 1 кг массы в сутки. Из этих величин высчитывают, что больной может усвоить через желудочно-кишечный тракт, остальное добавляют внутривенно. По данным Driscoll, при таком подходе можно добиться самостоятельного закрытия кишечной фистулы, срок существования которой сокращается в три раза в сравнении с обычными методами ведения больных.