Ведущим фактором в возникновении недостаточности кровообращения является изменение сократительных свойств миокарда, что вызывает ряд гемодинамических расстройств, которые, в свою очередь, приводят к значительным изменениям обмена веществ. Особенностью развития недостаточности кровообращения у детей являются ограниченные возможности компенсации и поэтому плохая курабельность нарушений гемодинамики.
Диететика при недостаточности кровообращения у детей является довольно сложной задачей и зависит прежде всего от степени нарушения гемодинамики. Можно следующим образом сформулировать основные задачи, решаемые лечебным питанием:
1. Процесс пищеварения у больных с недостаточностью кровообращения является дополнительной нагрузкой для пораженного сердца, поэтому пища больных должна быть легко усвояемой. Число кормлений необходимо увеличить до 5-7 раз в день и равномерно распределить приемы пищи в течение суток; этим обеспечиваются малое наполнение желудка и отсутствие механического препятствия для работы сердца. Последний прием пищи назначается за 3-4 ч до сна.
2. Наличие нарушений водно-солевого обмена уже на ранних этапах недостаточности кровообращения требует сбалансированного назначения жидкости и солей (прежде всего поваренной соли). Обязательно добавление калия.
3. В связи со склонностью к ацидотическому сдвигу в организме в рацион больного необходимо вводить пищевые ингредиенты щелочных валентностей (молоко, овощи, хлеб грубого помола, рис, яйца, треска и др.).
4. Питание больных детей с недостаточностью кровообращения должно быть физиологически полноценным с учетом возраста больного, т. е. сбалансированным по потребностям и соотношениям в белках, жирах и углеводах, достаточны мало калорийности, солям и витаминам. Клинический опыт убедительно показывает, что нарушение этого положения способствует усилению недостаточности кровообращения или ее выявлению.
5. Необходимо исключить из диеты вещества, оказывающие возбуждающее действие (шоколад, кофе, крепкий чай, мясные, рыбные и грибные отвары, острые блюда, копчености и т. д.).
6. Набор продуктов должен обеспечить нормальную деятельность кишечника, в связи с чем исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, и, напротив, включается пища, обладающая послабляющим действием (простокваша, чернослив, свекольный и морковный сок и т. д.).
Как уже упоминалось выше, диететика при недостаточности кровообращения в значительной степени зависит от выраженности нарушений гемодинамики. При I стадии нарушения кровообращения недостаток сердечного выброса компенсируется учащением числа сердечных сокращений. Как правило, в этом периоде происходит гипертрофия сердечной мышцы. В этих условиях диетическая терапия должна быть направлена главным образом на максимальное обеспечение метаболизма миокарда. Поэтому может быть рекомендована кардно-трофическая диета. Поскольку при I стадии нарушения кровообращения не происходит задержка жидкости и солей, то их ограничение не обязательно, в то же время дополнительный прием жидкости и соли не разрешается.
Более глубокие нарушения гемодинамики наблюдаются при 2а стадии недостаточности кровообращения, В эту стадию минутный объем крови недостаточен для эффективного кровотока, что приводит к застою крови в венозной системе. Основные диететические мероприятия в этот период направлены па нормализацию водно-электролитного баланса. Учитывая задержку жидкости и соли, главным образом поваренной, наиболее важным является ограничение жидкости и соли. При этой степени нарушений гемодинамики можно рекомендовать уменьшение объема жидкости на треть физиологической нормы.
В табл. 208 приводится недельное меню для больного с недостаточностью кровообращения 2а, соответствующее столу 10а (ребенку 8-10 лет).
Наиболее трудная задача стоит перед педиатрами при глубоких степенях нарушения кровообращения - 116 и III. Закономерными для этих стадий нарушения гемодинамики являются тяжелые обменные нарушения, связанные с увеличением объема циркулирующей крови, замедлением скорости кровотока, перераспределением жидкости и солей и выраженной гипоксией всех органов и тканей организма. Необходимо также учитывать, что ряд обменных нарушений при III стадии нарушения кровообращения являются уже необратимыми. В этих условиях основные принципы диетотерапии, о которых упоминалось выше, должны соблюдаться особенно строго.
Одной из наиболее важных задач при глубоких расстройствах гемодинамики является ограничение жидкости и солей (поваренной соли). При недостаточности кровообращения Пб стадии количество жидкости не должно превышать половины физиологической потребности, т. е. фактически обеспечивать образование количества мочи. При
lll стадии недостаточности кровообращения, а в некоторых случаях и при Пб стадии, расчет количества необходимой жидкости производится по объему мочи, выделенной за предыдущий день1. Вся пища готовится без соли, при этом общее количество поваренной соли обычно не превышает 1-1,5 г за сутки. Дети, как правило, плохо переносят такую диету, поэтому для улучшения вкусовых качеств пищи рекомендуется добавление приправ растительного происхождения (анис, базилик, белая полынь, крапива, имбирь, тмин, петрушка, лавровый лист, шалфей, ваниль, лимон и т. д.). Кулинарная обработка и набор продуктов соответствуют столу 10а по М. И. Певзнеру (см. выше). Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов достигается назначением специально приготовленной булки (максимально до 300 г), что увеличивает суточное количество белка до 73,5 г, жира - до 72,4 г, углеводов - до 267,3 г, килокалорий - до 2009,9. При тяжелых степенях нарушения кровообращения, учитывая анорексию и негативность детей, часто приходится прибегать к индивидуальному подбору пищевых продуктов.
При нарушениях кровообращения Пб и III стадии, а иногда и в случаях нарушения гемодинамики Па стадии нашли широкое применение разгрузочные диеты, среди которых следует упомянуть такие, как молочные, творожные, простоквашные, яблочные, рисовокомпотпые и т. д. Большинство из этих диет бедны солями натрия и, напротив, богаты солями калия. Сюда прежде всего следует отнести предложенную в 1865 г. петербургским врачом Ф. Я. Карелем диету для лечения больных с недостаточностью кровообращения. Больному назначалось 800 мл молока малыми порциями в течение суток, в последующие дни количество молока увеличивалось до 2 л в день. На такой диете обычно получается хороший терапевтический эффект (увеличение диуреза, уменьшение отеков); у детей объем молока меньше в зависимости от возраста. Однако большинство больных диету Кареля переносят плохо, у них отмечаются расстройства кишечника, метеоризм, рвота, отвращение к молоку. В связи с этим диета неоднократно менялась и модифицировалась при соблюдении основного принципа. Наиболее удачной представляется модификация И. Ф. Лорие. Питание в этом случае проводится в несколько циклов:
1-й цикл: 800 мл молока, 2 яйца, 200 г хлеба, 100 мл фруктового или овощного сока. Белков - 49 г, жиров - 39 г, углеводов-140 г, килокалорий - 1100.
2-й цикл: то же, что и в 1-м цикле, +500 г вареных густых овощей +20 г масла. Белков - 57 г, жиров - 55 г, углеводов - 240 г, килокалорий - 1700.
3-й цикл: то же, что и во 2-м цикле, +50 г крупы+100 мл молока+10 г сахара + 200 г сырых фруктов. Белков - 64 г, жиров - 58 г, углеводов - 347 г, килокалорий - 2020.
4-й цикл: то же, что и в 3-м цикле,+100 г вареного мяса. Белков - 83 г, жиров - 69 г, углеводов - 350 г, килокалорий - 2200.
В классической модификации каждый из циклов назначается на 5-7 дней, а затем больной переводится на стол 10а, Молоко дается малыми порциями в подогретом виде, что усиливает его диуретическое действие.
У детей, особенно младшего возраста, редко удается провести все циклы по указанной модификации, поэтому можно рекомендовать более короткие промежутки между циклами (3-4 дня), хотя в каждом конкретном случае подход должен быть строго индивидуальным.
Хороший терапевтический эффект оказывает применение других разгрузочных диет, которые назначаются на фоне использования стола 10а или 10. Разгрузочные дни применяют один раз в неделю или декаду. Одной из разновидностей такой диеты является творожно-яблочная, которая хорошо переносится детьми. Она характеризуется высоким содержанием солей Са и К, липолитическнм эффектом. Особенно рационально ее назначение при сочетании недостаточности кровообращения и поражения печени (ситуация, закономерна!

Из диеты полностью исключаются супы, напитки даются небольшими порциями, но достаточно часто для уменьшения чувства жажды.

При глубоких степенях нарушения кровообращения, учитывая трудности сосания, часто приходится переходить на питание ребенка сцеженным женским молоком или даже на кормление через зонд. Частота кормлений увеличивается до 8-10 раз в сутки.