К группе острых гнойно-воспалительных заболеваний, требующих одинаковых принципов диагностики, относятся такие, казалось бы, разнородные состояния, как перитонит, остеомиелит, стафилококковая деструкция легких, септицемия и септикопиемия и др. Однако всех их объединяет существование периода острой интоксикации и выраженная гипоальбуминемия, обусловленная потерей белка с гноем, усиленным катаболизмом и нарушением белковообразующей функции печени.
В связи с тем, что парентеральное питание не решает такие задачи, как нормализация периферического кровотока и связывание и выведение токсинов из организма ребенка, в клинике хирургии детского возраста Ленинградского педиатрического медицинского института была разработана программа дезинтоксикационной инфузионной терапии острых гнойно-воспалительных процессов. Программа имеет следующие цели:
1) ликвидация нарушений водного обмена: коррекция дефицита жидкости
и профилактика его последующего возникновения и достижение положительного азотистого баланса белковой нагрузкой не менее 1,5-2,5 г/кг в сутки при обеспечении возрастной калорийности за счет концентрированных растворов углеводов;
2) нормализация транспорта электролитов через клеточную мембрану назначением смеси концентрированных растворов глюкозы, препаратов калия и инсулина;
3) улучшение реологии крови путем ликвидации гемоконцентрацин и введения низкомолекулярных плазмозаменителей;
4) ускоренное выведение с мочой бактериальных токсинов, продуктов метаболизма и биологически активных аминов, что достигается усилением диуреза либо за счет дополнительной водной нагрузки, либо назначением мочегонных средств.

Острый аппендицит. Продолжительность периода функционального покоя и диета в это время зависят от формы заболевания. При катаральном и неосложнеином флегмоиозном аппендиците назначают только кормление через рот. С первых суток после аппендэктомии больные получают лечебный стол 1в. С 3-4-х суток после восстановления эвакуаторной функции кишечника переходят на лечебный стол 2а . После того, как снимают швы с операционной раны и расширяют режим больного, начинают возрастное физиологическое питание. При флегмоиозном аппендиците с ограниченным перитонитом в первые двое суток после операции больной получает несбалансированное парентеральное питание, в задачу которого входит только поддержание водно-электролитного баланса и уменьшение степени интоксикации. Объем и электролитный состав растворов, вводимых внутривенно, рассчитывают по общим принципам, как сумму возрастных суточных потребностей. В первый день после аппендэктомии целесообразно в состав переливаемой смеси растворов включить низкомолекулярные плазмозаменители.

В зависимости от характера заболевания, по поводу которого ребенок поступил в хирургическое отделение, массы тела при рождении, тяжести состояния и динамики кривой массы в первые месяцы жизни может быть использовано естественное вскармливание, вспомогательное или полное парентеральное питание.
Естественное вскармливание при хирургических заболеваниях у новорожденных проводят по тем же принципам, что и у здоровых детей. Отличия касаются главным образом техники кормления.- В хирургических отделениях детей первых месяцев жизни чаще всего приходится кормить через зонд. Нередко это обусловлено характером патологии и видом проведенной операции. Кормление через зонд используют во всех случаях прямого анастомоза при атрезии пищевода, после операций двойной эзофагостомии, пункциоиальной гастростомии и Т-образного анастомоза при высокой кишечной непроходимости. Дополнительные показания к кормлению через зонд возникают и вследствие того, что новорожденные после операции быстро устают сосать из рожка и не высасывают назначаемое количество молока. Абсолютными показаниями к введению зонда являются отсутствие или выраженная незрелость сосательного и глотательного рефлекса и наличие у больного дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
В первые две недели послеоперационного периода применяют, как правило, постоянный полихлорвиниловый зонд, введенный через нос, а затем постепенно переходят на введение зонда перед каждым кормлением. Кормление продолжают 15-20 мин, а если ребенок срыгивает, то прибегают к капельному введению молока через зонд (3-5 капель в минуту).

Особенности вскармливания при хирургических заболеваниях наиболее четко выражены у трех групп больных: при заболеваниях, требующих оперативного лечения в период новорожденности и первые месяцы жизни; при хирургической патологии желудочно-кишечного тракта в старшем возрасте, при гнойно-септических процессах.
Существенной особенностью кормления новорожденных является дозированная, медленно возрастающая нагрузка женским молоком и в связи с этим - большой удельный вес вспомогательного и полного парентерального питания.

Все формулы расчета парентерального питания на сутки несколько условны, поэтому инфузионпая терапия должна проводиться с учетом динамики клинической картины и лабораторных данных, позволяющих оценить адекватность лечения и при необходимости провести его коррекцию. Следует придерживаться основного принципа парентерального питания - лечение <шаг за шагом>. Каждый <шаг> необходимо ограничить во времени (6-8 ч) и заканчивать клиническим и по показаниям биохимическим контролем.
Ориентирами адекватности общего количества жидкости, назначенной ребенку, служит динамика центрального венозного давления (ЦВД), гематокрита, среднего часового диуреза, удельного веса мочи. Выбор объема водной нагрузки можно считать правильным, если величины гематокрита и среднего часового диуреза соответствуют возрастной норме, центральное венозное давление не выше 8 см вод. ст. и не ниже 0 см вод. ст., колебания относительной плотности мочи не выходят за пределы 1,010-1,015.

При парентеральном питании у детей основными лимитирующими факторами являются объем внутривенно вводимой жидкости и величина электролитной нагрузки. <Раскладку> парентерального питания поэтому всегда начинают с расчета первого элемента - общего количества воды, необходимой больному на сутки. Эта величина складывается из объемов, покрывающих минимальные суточные потребности в жидкости и компенсирующих ее патологические потери.
Суточные потери воды и электролитов могут быть подсчитаны несколькими способами: в пересчете на 1 кг массы тела, на 1 м2 поверхности тела или на 100 ккал теоретических эиерготрат.

КЛАССИФИКАЦИЯ, ПОКАЗАНИЯ И ТАКТИКА
Специфика диететики в детской хирургии прежде всего касается послеоперационного периода, так как во время предоперационной подготовки ребенок чаще всего получает либо возрастную физиологическую диету, либо лечебное питание с учетом преимущественного поражения почек, печени, органов кровообращения и других систем.
Отличительной чертой послеоперационного ведения является большой удельный вес корригирующей и поддерживающей инфузиониой терапии, играющей роль полного или вспомогательного парентерального питания. В зависимости от продолжительности внутривенных инфузий и задач, которые решаются в это время, можно выделить несколько вариантов послеоперационной диететики.
Первая группа - больные после ортопедических вмешательств, плановых операций на кожных покровах, грыжесечений и пр. Этим детям не проводят инфузнонную терапию и с первых суток назначают возрастную физиологическую диету.

Патогенетические особенности острых бактериальных кишечных инфекций у детей определяют принципы построения лечебного питания. Следует подчеркнуть, что значительной разницы в назначении диеты в зависимости от этиологии заболевания нет. Большее значение имеют такие факторы, как наличие и отсутствие токсикоза, состояние питания и иммунитета ребенка перед началом данного заболевания, его возраст, длительность поноса. Нужно учитывать также состояние аппетита больных, который при кишечных инфекциях бывает понижен, а потому нельзя допускать однообразия пищи, частого повторения одних и тех же блюд в рационах. Нарушение функции пищеварительных желез с ограниченным поступлением в кишечник пищеварительных ферментов при ускоренном продвижении пищевых масс из верхних отделов кишечника в нижние требует введения пищи легко усвояемой, измельченной и разрыхленной, а также разнообразной по вкусу, но бедной шлаками и другими раздражающими слизистую веществами. Важно также, чтобы диета была обогащена витаминами (С, В, А).

При легких и среднетяжелых формах респираторных и энтеральных вирусных инфекций без желудочно-кишечных дисфункций суточный рацион детей по калоражу и соотношению пищевых ингредиентов не отличается от потребностей здорового человека соответствующего возраста. В то же время пища должна быть механически и химически щадящей, умеренно теплой, с достаточным содержанием витаминов. При тяжелых формах вирусных инфекций, протекающих со специфической интоксикацией (по типу нейротоксикоза), даже без кишечных расстройств, показана укороченная водная пауза на 4-6 ч с последующим 7-разо-вым кормлением: в течение первых 2 сут - кефиром, творисом, молочными смесями, с добавлением на 3-й сутки 5-7% каш, киселей, компотов, на 4-е сутки - молочных и овощных супов, овощных пюре с уменьшенным на Уз количеством вторых паровых мясных блюд и с переходом к 5-му дню болезни (при благоприятном течении вирусной инфекции) к возрастному как по объему, так и по составу пищевому рациону.

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ, ВОЗДУШНО-КАПЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Скарлатина по заболеваемости занимает ведущее место среди основных детских бактериальных воздушно-капельных инфекций.
Диетотерапия при скарлатине основывается на характере и глубине возникших в организме изменений и строится с учетом нормального по возрасту суточного калоража при достаточном количестве белков, в незначительном уменьшенном или нормальном содержании жиров и несколько уменьшенном или нормальном содержании углеводов.
Значительная частота легких форм скарлатины дает основание подавляющему большинству детей с первого дня болезни назначать диету с небольшим ограничением соли при нормальном соотношении пищевых ингредиентов.